【正文】 醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫(yī)院感染管理辦法》等的有關(guān)規(guī)定，把醫(yī)院感染管理工作作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的重要內(nèi)容。加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心建設(shè)，建立健全質(zhì)量控制體系，落實(shí)《醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價制度》和《醫(yī)院感染管理委員會例會制度》。規(guī)范管理醫(yī)院重點(diǎn)部門，降低醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險，落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制基礎(chǔ)性措施，規(guī)范消毒、滅菌、隔離等工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離及醫(yī)療廢物管理等工作制度。建立健全醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控管理系統(tǒng)，認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院感染病例報(bào)告制度》，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，及時反饋監(jiān)測信息，采取有效干預(yù)措施，防范醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，建立醫(yī)院感染多學(xué)科合作機(jī)制，定期召開聯(lián)席會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，落實(shí)《醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件預(yù)防與控制應(yīng)急預(yù)案》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物遵循《醫(yī)療廢物管理制度》的要求進(jìn)行處置。建立醫(yī)院感染管理的在職教育制度，擬定全院各科室培訓(xùn)計(jì)劃并組織具體實(shí)施，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染和職業(yè)安全防護(hù)的宣傳與教育。 加強(qiáng)醫(yī)院感染組織管理和隊(duì)伍建設(shè)，通過醫(yī)院感染科學(xué)研究，提高醫(yī)院感染預(yù)防與控制的科技支撐能力。 醫(yī)院感染病例報(bào)告制度 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，主管醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。 醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，應(yīng)及時報(bào)告主管院長和醫(yī)院感染管理委員會，并通報(bào)相關(guān)部門。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行上報(bào)，并做好預(yù)預(yù)防與控制制工作。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)配合醫(yī)院感染管理科工作，發(fā)現(xiàn)潛在感染因素時，應(yīng)及時采取有效措施。 醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后及時與檢驗(yàn)科聯(lián)系，了解臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，掌握細(xì)菌耐藥情況，指導(dǎo)臨床及時采取措施。附件：醫(yī)院感染病例報(bào)告程序116 / 116附件：醫(yī)院感染病例報(bào)告程序發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例主管醫(yī)師報(bào)告科室醫(yī)院感染管理小組組長 填寫醫(yī)院感染病例上報(bào)卡醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)查找原因采取有效控制措施醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案醫(yī)務(wù)人員在工作中常有可能因銳器傷等職業(yè)暴露而引發(fā)血源感染的危險，為使醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后能夠得到有效的預(yù)防處理，降低傳染性疾病感染的危險，保障工作人員的職業(yè)安全，參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》第十三條、《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》修訂我院職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案。本預(yù)案適用于本院從事醫(yī)療活動或接觸醫(yī)療銳器物引起損傷的工作人員。一、職業(yè)暴露定義職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員及有關(guān)工作人員在從事醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)工作的過程中，意外被某種傳染病患者的血液、體液污染了皮膚或粘膜，或被含傳染病的血液、體液污染的針頭及其它銳器刺破皮膚，有被感染的可能。二、職業(yè)暴露的預(yù)防原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸上述物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。各科室根據(jù)需求配備必要的防護(hù)措施：手衛(wèi)生設(shè)施、口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣、沖眼裝置等。在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴雙層手套。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診部、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。三、職業(yè)暴露后的處理措施（一）銳器傷傷口緊急處理立即從近心端向遠(yuǎn)心端將傷口周圍血液擠出；用流動水沖洗2～3分鐘；用75％％安爾碘消毒傷口，如有必要需作包扎處理；24小時內(nèi)（盡早）留取基礎(chǔ)血樣（4ml，普通管）備查。（二）粘膜暴露的處理被暴露的粘膜反復(fù)用生理鹽水或清水沖洗干凈。（三）職業(yè)暴露危險評估及報(bào)告科室感染管理小組負(fù)責(zé)人（科主任或護(hù)士長）聯(lián)系感染科醫(yī)生進(jìn)行職業(yè)暴露級別初步評估（詳見附件一）。當(dāng)事人疑HIV職業(yè)暴露，由醫(yī)院感染管理科上報(bào)分管院長，并組織專家及時評估暴露級別，確定是否需預(yù)防性應(yīng)急用藥。（四）職業(yè)暴露后的報(bào)告及隨訪檢測流程（詳見附件二）（五）職業(yè)暴露的隨訪隨訪與追蹤：醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)督促職業(yè)暴露當(dāng)事人按時進(jìn)行疫苗接種和化驗(yàn)，并追蹤化驗(yàn)結(jié)果，（HIV職業(yè)暴露由專人負(fù)責(zé)追蹤隨訪，確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果和服用藥物），當(dāng)事人需密切配合進(jìn)行定期監(jiān)測隨訪。注意保密：醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人進(jìn)行保密，不得向無關(guān)人員泄露當(dāng)事人的情況。 心理咨詢：在職業(yè)暴露處理過程中，醫(yī)院感染管理科可為職業(yè)暴露者提供相應(yīng)的咨詢，必要時請心理醫(yī)師幫助減輕其緊張心理，穩(wěn)定情緒。四、備注疑似或HIV職業(yè)暴露，評估時科室負(fù)責(zé)人同時參加。費(fèi)用問題：醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、實(shí)習(xí)學(xué)生發(fā)生職業(yè)暴露，檢測、預(yù)防性治療費(fèi)用先由本人自行墊付，寫明事件經(jīng)過，科主任或護(hù)士長簽字，再由醫(yī)教科科長簽字，費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。在醫(yī)院感染管理科填寫職業(yè)暴露登記表。附件：職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥 職業(yè)暴露登記表  附件：職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥的處理方案表1：乙肝職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥的處理方案暴露者疫苗接種暴露源HBSAg+暴露源HBSAg暴露源不明或不能檢測未接種注射HBIG+疫苗接種疫苗接種疫苗接種或疫苗接種+注射 HBIG已接種抗HBS+或不詳測抗HBS大于等于10mU/ml不治療。小于10mU/ml或不詳：HBIG+疫苗加強(qiáng)不治療測抗HBS大于等于10mU/ml不治療。小于10mU/ml：疫苗加強(qiáng)抗HBSHBIG+再接種再接種高危者按HBSAg+表2 HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性用藥的處理方案暴露類型暴露源輕度暴露源重度暴露源不明無癥狀，病毒載量低有癥狀，病毒載量高污染物來源不能檢測1級粘膜和損傷的皮膚污染量少，時間短不一定使用PEP，可由職業(yè)暴露者本人根據(jù)利害比較作出決定基本用藥無確定的方案：如果污染物來自高危病人或有高危病人的地方，建議使用基本用藥方案2級粘膜和損傷的皮膚污染量多，時間長基本用藥強(qiáng)化用藥3級皮膚刺割傷，傷口深，見血液強(qiáng)化用藥強(qiáng)化用藥PEP指HIV/AIDS的職業(yè)暴露后預(yù)防，包括應(yīng)急處理、評估、預(yù)防用藥推薦方案、報(bào)告與保密。使用預(yù)防性用藥需本人簽字同意。預(yù)防性用藥4小時內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時。育齡婦女在預(yù)防性用藥期間，應(yīng)避免或終止妊娠。丙型肝炎病毒暴露沒有推薦采用接觸后預(yù)防措施。附件：醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表一、基本情況姓名　　　　　　　　　性別年齡/工齡崗位科室職務(wù)暴露時間暴露地點(diǎn)暴露時從事何種醫(yī)療活動是否接受艾滋病安全培訓(xùn)二、暴露方式（一）接觸暴露皮膚：破損，未破損粘膜部位接觸面積（㎝2）暴露量與暴露時間最小時間短（　　）最大時間長（　?。┪廴疚飦碓囱海ā　。┖畏N體液（　?。┢渌ā　。ǘ┽槾虃蜾J器割傷器械類型空心針（?。?shí)心針（?。∑渌ā。p傷程度表皮擦傷（?。♂槾蹋ā。谳^深、器械可見血液（　）污染物來源血液（　?。┖畏N體液（?。┢渌ā。ㄈ┢渌绞街羵绞狡茡p出血　是（?。》瘢ā。┤?、暴露源嚴(yán)重程度來源于病人病人姓名住院號病人情況無癥狀ＨＩＶ感染者（?。┌滩〔∪耍ā。┢渌ā。┎《据d量（?。┛截?mlＣＤ4細(xì)胞計(jì)數(shù)（?。﹤€/ml來源于實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本病人姓名住院號血液（?。┖畏N體液（?。┎《据d量（　）拷貝/ml其它備注ＨＢＶＨＣＶ四、暴露后處理情況皮膚清水沖洗　是（?。》瘢ā。┦欠裼梅试怼∈牵ā。》瘢ā。D出傷口血液　是（?。》瘢ā。?yīng)用消毒劑名稱沖洗時間　　　　分　　　秒粘膜沖洗溶液?。ヂ然c（　）　清水（?。∑渌芤海ā。_洗時間　　　　分　　　秒五、評估暴露級別1級暴露（　）　　　2級暴露（?。　　　?級暴露（　）暴露源嚴(yán)重程度輕度（?。　≈囟龋ā。　〔幻鞔_（?。┰u估人六、暴露后預(yù)防性治療方案預(yù)防性用藥是（?。》瘢ā。┦褂盟幬锩Q劑量123開始用藥時間　　　　年　　　月　　　日持續(xù)用藥時間　　　日更改用藥情況不良反應(yīng)肝腎功能檢查七、臨床觀察是否在4周內(nèi)出現(xiàn)急性感染癥狀是（?。》瘢ā。┚唧w癥狀及持續(xù)時間其它八、血清學(xué)檢查及結(jié)果（ＨＩＶ、ＨＢＶ、ＨＣＶ）時間項(xiàng)目日期結(jié)果時間項(xiàng)目日期結(jié)果暴露后即刻暴露后4周暴露后8周暴露后12周暴露后6個月暴露后12個月備注ＨＢＶＨＣＶ九、結(jié)論暴露后未感染ＨＩＶ（?。　　　　　”┞逗蟾腥荆龋桑郑ā。﹤渥ⅲ骸。龋拢峙cＨＣＶ感染情況醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度每季度進(jìn)行重點(diǎn)部門空氣消毒效果的監(jiān)測。（1）潔凈手術(shù)部及其他潔凈場所的空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)要求應(yīng)遵循《GB50333醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》。（2）產(chǎn)房、介入手術(shù)室、燒傷病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/（15min直徑9cm平皿）。（3）兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液凈化中心、急診科、檢驗(yàn)科、各類普通病室、感染性疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min直徑9cm平皿)。潔凈手術(shù)部及其他潔凈場所應(yīng)保證每個潔凈房間能每年至少監(jiān)測1次。每季度進(jìn)行重點(diǎn)部門物體表面消毒效果監(jiān)測。（1）潔凈手術(shù)部、其他潔凈場所，產(chǎn)房、介入手術(shù)室、燒傷病房等物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。（2）兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液凈化中心、急診科、檢驗(yàn)科、各類普通病室、感染性疾病科門診及其病房等物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。 每季度進(jìn)行重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員手的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測，衛(wèi)生手消毒應(yīng)≤10 cfu/cm2，外科手消毒應(yīng)≤5 cfu/cm2。 每次使用前應(yīng)進(jìn)行使用中的消毒液有效成分含量的監(jiān)測，每季度應(yīng)進(jìn)行使用中的消毒液染菌量的監(jiān)測。使用中滅菌用消毒液應(yīng)不得檢出任何微生物；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量≤10 cfu/ml，其他使用中消毒液染菌量≤100 cfu/ml。 使用中紫外線燈管，應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測（紫外線照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年進(jìn)行1次），使用中紫外線燈照射強(qiáng)度≥70μW/cm2為合格。 消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)20 cfu/件，不能檢出致病菌。滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行監(jiān)測，合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌監(jiān)測合格。各種醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)不同的消毒滅菌方法進(jìn)行監(jiān)測。（1）高度危險性醫(yī)療器材（進(jìn)入正常無菌組織、脈管系統(tǒng)或有無菌體液（如血液）流過，一旦被微生物污染將導(dǎo)致極高感染危險的器材）應(yīng)無菌。（2）中度危險性醫(yī)療器材（直接或間接接觸黏膜的器材）的菌落總數(shù)應(yīng)≤20cfu/件，不得檢出致病性微生物。（3）低度危險性醫(yī)療器材（僅與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材）的菌落總數(shù)應(yīng)≤200cfu/件，不得檢出致病性微生物。定期對血液凈化系統(tǒng)透析液、透析用水進(jìn)行監(jiān)測。（1）每月監(jiān)測透析用水、透析液，細(xì)菌菌落總數(shù)必須100cfu/ml，不得檢出致病微生物；（2）每季度進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測。在水處理裝置的輸出端的內(nèi)毒素應(yīng)不得超過1 EU/ml；在血液透析裝置入口的輸送點(diǎn)上的細(xì)菌內(nèi)毒素不得超過5 EU/ml。（3）每半年進(jìn)行1次透析用水化學(xué)污染物監(jiān)測，結(jié)果必須符合國家醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液透析和相關(guān)治療用水》的要求。 有壓力蒸汽滅菌器的科室都必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄；化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B－D試驗(yàn)。每周進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。 有環(huán)氧乙烷滅菌器和過氧化氫等離子滅菌器的科室必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄；化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行；使用環(huán)氧乙烷滅菌的應(yīng)每滅菌批次進(jìn)行生物監(jiān)測，采用過氧化氫等離子滅菌的應(yīng)每天至少進(jìn)行1次滅菌循環(huán)的生物監(jiān)測。 1當(dāng)監(jiān)測結(jié)果不符合要求時，應(yīng)及時追溯、分析原因，采取相應(yīng)措施。1當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，查找和分析原因，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測。一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度醫(yī)院購置的一次性使用無菌醫(yī)療用品必須經(jīng)醫(yī)