【正文】 院感染管理科審核，由設(shè)備采購部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。醫(yī)院采購的一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》及衛(wèi)生部門頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件》。購進(jìn)進(jìn)口的一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》，應(yīng)具有滅菌方式、滅菌日期、有效日期等內(nèi)容的中文標(biāo)識。每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致。醫(yī)院采購部門應(yīng)由專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊。物品存放于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm～25cm，離墻壁5cm～10cm，距天花板50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的物品發(fā)放至使用科室?？剖裔t(yī)務(wù)人員使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔等。使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用、封存，及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理科、設(shè)備采購部門。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用、封存，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行做退換貨處理。對骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。1一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理制度》的要求進(jìn)行處置。消毒藥械管理制度 醫(yī)院購置消毒藥械前，須經(jīng)醫(yī)院感染管理科審核，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)后統(tǒng)一集中采購，使用科室不得擅自采購。 醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，協(xié)助藥械科對全院消毒藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，并對存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會。 采購部門按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)《衛(wèi)生許可證》及《衛(wèi)生許可批件》，監(jiān)督購入產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。 使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒藥械的使用范圍、方法、使用濃度、更換時(shí)間、影響消毒及滅菌效果的因素等注意事項(xiàng)。 使用中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告藥械科及醫(yī)院感染管理科，藥械科予以協(xié)調(diào)解決。消毒滅菌劑的使用管理制度消毒、滅菌劑對人體組織和病原微生物之間無選擇作用，吸收后對人體可產(chǎn)生毒性，因此一般不作全身應(yīng)用，主要用于體表(皮膚、黏膜、傷口)、器皿、排泄物和周圍環(huán)境的消毒。醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的范圍、方法和注意事項(xiàng)，例如：科室使用的含氯消毒劑的有效濃度為250～10000mg/L，根據(jù)實(shí)際情況選擇濃度及作用時(shí)間。環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)高低選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法：（1）高度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理。（2）中度危險(xiǎn)性物品，應(yīng)采用中水平消毒以上效果的消毒方法。（3）低度危險(xiǎn)性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時(shí)，針對所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量選擇消毒或滅菌方法：（1）對受到致病菌芽胞、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體污染的物品，應(yīng)采用高水平消毒或滅菌。（2）對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品，應(yīng)采用中水平以上的消毒方法。（3）對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，應(yīng)采用中水平或低水平的消毒方法。（4）殺滅被有機(jī)物保護(hù)的微生物時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒時(shí)間。（5）消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時(shí)間。根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法：（1）耐高熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。（2）不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌或低溫甲醛蒸汽滅菌等。（3）物體表面消毒，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面宜選擇合適的消毒劑擦拭或紫外線消毒器近距離照射；多孔材料表面宜采用浸泡或噴霧消毒法。消毒、滅菌劑使用時(shí)應(yīng)防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。消毒劑應(yīng)放置于陰涼通風(fēng)處，避光、防潮、密封保存。消毒人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)戴口罩、橡膠手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。有強(qiáng)烈刺激性氣味時(shí)，人員應(yīng)盡可能離開消毒現(xiàn)場或加強(qiáng)環(huán)境通風(fēng)。醫(yī)務(wù)人員分級防護(hù)制度及措施一、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)的原則 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)接觸疑似感染性疾病患者或臨床確診感染性疾病患者和導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)性程度采取分級防護(hù)，防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)適宜。醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。　　二、常用防護(hù)用品　　醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?！　〕Ｓ梅雷o(hù)用品包括：口罩（包括外科口罩和醫(yī)用防護(hù)口罩）、防護(hù)眼鏡或面罩、手套、隔離衣、鞋套等。依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，正確使用防護(hù)用品。　　三、醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)　　醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療操作中感染風(fēng)險(xiǎn)的不同，采取不同的防護(hù)措施，并符合以下要求：　　一般防護(hù)：適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員?！　。?）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。（2）工作時(shí)應(yīng)穿工作服、戴外科口罩?！　。?）認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生?！　∫患壏雷o(hù)：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員?！　。?）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。　　（2）嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。　?。?）工作時(shí)應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時(shí)戴乳膠手套?！　。?）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生?！　。?）結(jié)束工作時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。二級防護(hù)：適用于進(jìn)入留觀室、隔離病房的醫(yī)務(wù)人員?！　。?）嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。（2）嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度?！　。?）進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員必須戴醫(yī)用防護(hù)口罩，穿工作服、隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。嚴(yán)格按照區(qū)域管理要求，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與防護(hù)。 三級防護(hù)： （1）適用于為呼吸道傳播、飛沫傳播的感染性疾病患者實(shí)施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫(yī)務(wù)人員。（2）除二級防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴全面型呼吸防護(hù)器。傳染病預(yù)防與控制制度工作人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和基于傳染病傳播途徑的預(yù)防原則，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，正確使用防護(hù)用品。門、急診落實(shí)預(yù)檢分診工作，根據(jù)患者癥狀向腸道門診、發(fā)熱門診分診。執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，及時(shí)報(bào)告疫情。臨床疑似病例應(yīng)安置在專用單人隔離觀察室，確診后在患者病情允許時(shí)應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至傳染病?？漆t(yī)院救治，并注意醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。若患者病情危重，應(yīng)根據(jù)其傳染病傳播途徑實(shí)施隔離，隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員出入。對新發(fā)傳染病的預(yù)防與控制參照國家當(dāng)時(shí)發(fā)布的規(guī)定。傳染病病原體污染的環(huán)境、物品應(yīng)根據(jù)病原體種類，采取相應(yīng)的消毒方法進(jìn)行處理。傳染病患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物、生活垃圾均應(yīng)當(dāng)使用雙層醫(yī)療廢物袋，及時(shí)分層密封，并系于標(biāo)簽說明。醫(yī)務(wù)人員預(yù)防職業(yè)暴露管理制度 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，視所有患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子，接觸這些時(shí)，必須采取防護(hù)措施。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》，工作時(shí)應(yīng)根據(jù)預(yù)期可能的暴露，選用手套、口罩、隔離衣、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)安全處置銳利器具，不應(yīng)將用過的銳利器具傳遞給他人，手術(shù)中傳遞銳器應(yīng)使用傳遞容器。在進(jìn)行侵襲性操作時(shí)，應(yīng)保證足夠的光線，盡量減少創(chuàng)口出血。 使用后的銳器應(yīng)放入耐刺、防滲漏的銳器盒內(nèi)，禁止用手分離使用過的針具和針管，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。 禁止用手直接拿取被污染的破損玻璃物品，處理污物時(shí)，嚴(yán)禁用手直接抓取污物，尤其不能將手伸入到垃圾容器中向下擠壓廢物。當(dāng)物體表面、地面、墻面受到明顯污染時(shí)，先使用吸濕材料去除可見污染物，丟入醫(yī)療廢物專用袋，再采用500 mg/L的含氯消毒劑消毒，作用30min。 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)積極采取針對性措施。 發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員應(yīng)簡單書寫事件發(fā)生經(jīng)過，由科主任或護(hù)士長簽字，上報(bào)醫(yī)教科、醫(yī)院感染管理科（并填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》），所產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)院報(bào)銷。 醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)隨訪管理。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度 所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握手衛(wèi)生知識及正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。 各科應(yīng)配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生措施提供必要條件。（1）采用流動水洗手，重點(diǎn)部門應(yīng)當(dāng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)；應(yīng)配備洗手后的干手物品或設(shè)施，應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。（2）使用的手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，外科手消毒劑的出液器應(yīng)當(dāng)采用非接觸式，手消毒劑放置的位置應(yīng)當(dāng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。 外科刷手使用的手刷應(yīng)當(dāng)一用一滅菌，一次性手刷嚴(yán)禁重復(fù)使用；洗手池應(yīng)當(dāng)每日清潔；外科刷手后使用滅菌小毛巾擦手；刷手區(qū)域應(yīng)當(dāng)安裝鐘表。洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：（1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用洗手液和流動水洗手。（2）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。醫(yī)務(wù)人員正確掌握洗手或使用速干手消毒劑的時(shí)機(jī)。 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。 每季度對重點(diǎn)部門（手術(shù)部、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、燒傷病房等）進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。衛(wèi)生手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2，外科手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。對監(jiān)測結(jié)果不合格的，查找原因進(jìn)行整改。多重耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染控制制度 臨床科室根據(jù)細(xì)菌室報(bào)告單結(jié)果，在病歷夾等位置粘貼隔離標(biāo)識。醫(yī)生根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選用抗菌藥物。 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。盡量選擇單間隔離，或?qū)⑼惗嘀啬退幘腥净颊呋蚨ㄖ不颊甙仓迷谕环块g。禁止將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。如單間隔離安置受限，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離。 實(shí)行床旁隔離，醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無菌技術(shù)操作規(guī)程。 醫(yī)務(wù)人員根據(jù)《接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》要求，穿戴防護(hù)用品。 盡量減少與患者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，減少病室內(nèi)人員出入。 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。 與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用。 聽診器、血壓計(jì)等及時(shí)用75%乙醇擦拭消毒。醫(yī)療器械、器具及物品每次使用后用浸含有效氯500 mg/L消毒劑的抹布擦拭，30min后清水擦凈備用。床單位每日擦拭消毒，患者出院后嚴(yán)格終末消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面如遇患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。 醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理制度》的要求進(jìn)行處置。附件：常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施 附件：常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理限制，減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌專用，用后清洗與滅菌用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布，用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布，用后消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送生活物品無特殊處理清潔、消毒后方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度一、目的有效預(yù)防外科手術(shù)部位感染，針對相關(guān)危險(xiǎn)因素：術(shù)前住院時(shí)間、備皮方式及時(shí)間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況等，制定本實(shí)施方案，以加強(qiáng)外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。二、感染預(yù)防要點(diǎn)患者的準(zhǔn)備（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。（2）手術(shù)前盡可能先治療其它部位感染，直到感染控制才進(jìn)行手術(shù)。（3）糖尿病患者在手術(shù)前