【正文】 護理質(zhì)量與安全管理小組組 長：遲艷斌 副組長：韓麗霞 成 員：王玲玲 白張偉護理質(zhì)量管理制度成立由分管院長、護理部主任、護理質(zhì)控組組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全面督導、檢查。負責制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。醫(yī)院質(zhì)量委員會每月召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士長。實行護理部、護理質(zhì)控組、護士長、科室質(zhì)檢小組四級網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)檢小組每周抽查兩次，每月召開會議；護理部每日抽項查、每月全面檢查，并有記錄、總結(jié)。將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當事人，并以護理質(zhì)量回復書的形式反饋給相應(yīng)科室。科室根據(jù)存在的問題和反饋意見進行改進，并以護理質(zhì)量回復書的形式及時匯報護理部，以達到持續(xù)改進的目的。 護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考及護士長管理考核重點。 護理安全檢查制度各級護理人員必須高度重視護理安全工作，把護理安全工作納入議事日程。護理部每月檢查一次，科室每周檢查一次，每逢節(jié)假日增加一次檢查。檢查中要及時發(fā)現(xiàn)問題，并提出整改措施和解決辦法。主要檢查內(nèi)容：(1)人員在崗情況。(2)履行職責情況。(3)貫徹各項規(guī)章制度情況，重點檢查查對制度，交接班制度，分級護理制度等。(4)檢查療區(qū)管理情況，重點查易燃易爆等危險品，療區(qū)環(huán)境秩序等。(5)檢查急救設(shè)備是否完好。(6)檢查急救藥品是否齊全，有無過期。(7)檢查醫(yī)療器械、備品、消毒滅菌情況。安全管理制度工作時動作輕，不得大聲呼喚，講話要低聲，只限對方能聽到即可。護士在無菌環(huán)境下操作，禁止他人進入，以防物品丟失及污染室內(nèi)環(huán)境。工作人員必須穿軟底鞋，禁止穿高跟鞋和帶釘子鞋。保持病房肅靜。護士在做一切護理工作中要認真執(zhí)行查對制度，以防差錯事故的發(fā)生。嚴格執(zhí)行探視陪患制度。室內(nèi)電、開關(guān)、經(jīng)常檢查，做到上班時下班前仔細檢查水、電源開關(guān)、禁止私用?；颊吒嬷贫茸≡夯颊呷朐簳r，護理人員應(yīng)告知《護理安全告知書》的相關(guān)內(nèi)容。各護理單元應(yīng)結(jié)合自身?？铺攸c，及時增補護理安全告知內(nèi)容，并將其寫入《護理安全告知書》中，或增設(shè)?？谱o理安全告知書。實施任何介入或有創(chuàng)診療的操作前，實施者與患者或委托人進行口頭告知及溝通(如胃腸減壓等)，取得理解和配合。如有重大侵入性操作，請家屬或委托人簽署相關(guān)告知書或知情同意書。簽署的告知書或知情同意書必須逐項、正確填寫，不得有空(漏)項。簽署告知書或知情同意書的委托人必須具有授權(quán)證明(已簽署的《患者授權(quán)委托書》)。告知書和知情同意書各護理單元妥善保存，患者出院后存入病案歸檔。 醫(yī)囑執(zhí)行制度長期醫(yī)囑從開醫(yī)囑時起到停止前均有效：臨時醫(yī)囑24小時內(nèi)有效，有的需要即刻執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。執(zhí)行醫(yī)囑的原則是先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑。護士將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到注射、服藥、飲食、護理等級、治療、臨時處置本上，轉(zhuǎn)抄完畢，在執(zhí)行欄內(nèi)填寫執(zhí)行時間并簽全名。醫(yī)囑下達后一小時內(nèi)護士轉(zhuǎn)抄完畢。轉(zhuǎn)抄和整理時，必須準確，不得涂改。如需更改時，應(yīng)用紅筆注明“作廢”兩字并簽全名、注明時間。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可施行，但仍需及時由醫(yī)生補寫在醫(yī)囑單上。轉(zhuǎn)抄和重整醫(yī)囑時，應(yīng)在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間排列順序抄于紅線下，抄錄完畢須兩人核對無誤，并填寫重整者姓名。當病人手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后也需重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅線。并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。停止醫(yī)囑下達后一小時內(nèi)護士執(zhí)行完畢，填上執(zhí)行時間并簽全名。出院、死亡應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)寫明時間，并簽全名。1需做試敏由醫(yī)生開臨時醫(yī)囑，執(zhí)行護士在醫(yī)囑后填寫試敏結(jié)果、時間、并簽全名。試敏結(jié)果標志用紅色（+）表示陽性，藍色（）表示陰性。重要護理操作告知制度對高難度、風險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。 必要時由患者家屬簽字。操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。 輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。 護理病歷討論制度各療區(qū)護士長根據(jù)本科復雜、疑難、危重及新開展手術(shù)病人的實際情況，組織進行護理病例討論。對特殊疑難的病例可請示醫(yī)院護理部，由護理部組織全院資深護理人員進行病例討論。根據(jù)病例討論涉及的范圍，可一科舉行，也可以多科舉行。多科舉行時，可請資歷高、經(jīng)驗豐富的護士長、本科主任及其他相關(guān)科室的主任參加，并聽取意見。 每次召開病例討論會時，必須提前做好準備。參加討論的人員要事先翻閱病例，熟悉情況，預(yù)作發(fā)言準備。 討論會由護理部主持。護士長負責介紹、解答有關(guān)病情及護理情況，并提出分析意見，參加會議的所有人員均參加討論，提出本人意見，會議結(jié)束時，由主持人做總結(jié)。護理病例討論應(yīng)有記錄，并作為指導臨床護理工作的依據(jù)。護理病例討論科室每季一次、護理部每半年或一年一次。差錯事故管理制度各科室應(yīng)建立差錯事故登記本，登記時應(yīng)將日期、時間、病人姓名、診斷、差錯事故發(fā)生原因、經(jīng)過、結(jié)果及當事人須詳細登記。發(fā)生差錯后，要積極組織搶救，以減輕差錯所造成的不良結(jié)果。一般差錯每月由護士長詳細填表上報護理部，嚴重差錯事故應(yīng)及時上報護理部，不得隱瞞。 科室護士長每月組織討論一次，對本科護理質(zhì)量進行分析。對發(fā)生的差錯事故應(yīng)及時討論，以吸取教訓，提出處理意見，并制定防范措施，同時對已發(fā)生的事故嚴肅處理。有些差錯事故性質(zhì)待定時，由護理質(zhì)量領(lǐng)導小組討論，并上報院領(lǐng)導。 護理部每月組織質(zhì)控小組成員總結(jié)分析全院的護理差錯，并定期在護士長會議上公布。對全年無差錯的科室給予表揚。護理意外事件管理制度，無論是院內(nèi)還是院外自帶，均應(yīng)上報登記。、墜床、導管脫落、自殺等意外時，應(yīng)立即報告值班醫(yī)生或科室負責人，對病情進行確認，并盡早聯(lián)系患者家屬。若需檢查或治療，立即上報醫(yī)務(wù)科、護理部，由醫(yī)務(wù)科安排進一步處置，護理部登記。，后果嚴重時應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)處、護理部。、安置患者，并取得家屬理解。、患者發(fā)生意外登記表。（1）壓力傷觀察表①在“壓傷來源”一欄中，院內(nèi)其他科室發(fā)生的要寫明科室。②在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后”欄中，要填寫清楚皮膚情況。③根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。④積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。⑤當患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。⑥當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。（2）填寫患者發(fā)生意外登記表①患者發(fā)生意外后應(yīng)在上報同時，填寫患者發(fā)生意外登記表。②“意外類別”欄內(nèi)，填寫發(fā)生意外的具體事件，如跌倒、導管脫落、墜床、自殺等。③在“后果”欄內(nèi)填寫患者發(fā)生意外的結(jié)果。④其它各項內(nèi)容均填寫意外發(fā)生前的狀態(tài)。，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績及個人績效掛鉤。 皮膚壓傷登記報告制度發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)發(fā)生還是院外帶來的，均要及時登記上報。24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。填寫皮膚壓傷觀察表①在“壓傷來源’’欄中，注明發(fā)生