【正文】 精選資料臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范目錄 測體溫(口表)操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 保護用具使用操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理 口服給藥操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 口腔護理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 鼻飼護理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 氧氣吸入操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 導(dǎo)尿術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 霧化吸入操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 胃腸減壓操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理 膀胱沖洗操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 大量不保留灌腸操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 心電監(jiān)護操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 微量泵操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 輸液泵操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理1 吸痰法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 洗胃法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理1 皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理1 皮下注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理1 肌肉注射法操作并發(fā)癥預(yù)防及處理 靜脈注射法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理2 靜脈輸液操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理2 淺表靜脈留置針常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理2 靜脈留置針常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理2 抽血法操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理2 靜脈輸血操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理2 胰島素注射操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理測體溫(口表)操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理體溫表破損預(yù)防(1) 護士測體溫前，檢查體溫表的質(zhì)量。(2) 患者神志清者，叮囑患者不要說話、勿咬破。(3) 患者神志不清者，測腋溫或肛溫，有人看管。處理(1) 檢查患者是否吞入水銀及口腔黏膜完好程度。(2) 立即報告護士長。(3) 囑患者漱口、吐出。(4) 如有吞入，立即給患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纖維蔬菜。保護用具使用操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施(一)、床檔碰傷肢體、床檔斷裂預(yù)防(1) 護士每班檢查床檔功能。(2) 患者肢體與床檔之間用軟枕隔擋，以保護患者肢體。(3) 教會患者家屬正確使用床檔，確保安全。處理(1) 報告護士長、醫(yī)師。(2) 按醫(yī)囑對患者碰傷肢體進行檢查，必要時拍片，明確診斷。(3) 立即報修。(二)、約束帶過緊，肢體淤血，皮膚破損預(yù)防(1) 密切觀察約束部位的血液循環(huán)。(2) 使用約束帶，必須墊襯墊。(3) 注意約束松緊。處理(1) 報告護士長、醫(yī)師。(2) 立即松開約束帶，有專人看護。(3) 按醫(yī)囑對淤血、皮膚破損處進行換藥。 口服給藥操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理口服給藥是最常用、最方便，又比較安全的給藥方法，藥物經(jīng)口服后被腸道吸收入血液循環(huán)，從而達到局部治療和全身治療的目的。但因口服給藥吸收慢，故不適用于急救，另外對意識不清，嘔吐不止，禁食等患者也不宜用此法。(一)、給藥對象、藥品及給藥時間錯誤 原因(1) 給藥前未對患者進行有效評估：a. 不了解患者的病情及治療目的；b. 不熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用；c. 不了解患者的藥物過敏史。(2) 未嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥或盲目執(zhí)行醫(yī)囑。(3) 未嚴格執(zhí)行“三查七對”原則。(4) 未對患者進行有關(guān)藥物知識的宣教。(5) 未及時觀察患者服藥后的反應(yīng)。 臨床表現(xiàn) 給藥對象、藥品及給藥時間的錯誤不僅會使藥品達不到治療效果，還會帶來一些副作用，影響患者的康復(fù)，甚至危及生命。預(yù)防及處理(1) 給藥前評估： a. 患者的意識狀態(tài)、病情及目前治療情況。b. 患者是否適合口服給藥，有無口腔、食道疾患，有無吞咽困難，是否存在嘔吐等。c. 患者的心理及對治療的合作程度。d. 患者的藥物過敏史等。(2) 嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。(3) 認真查對患者腕帶及相關(guān)信息，嚴格執(zhí)行三查七對，若患者提出疑問，護士要認真聽取，重新核對，確認無誤后方可給藥。(4) 告知患者服藥目的及注意事項，強調(diào)遵醫(yī)囑按時、安全、正確服藥的重要性；協(xié)助患者服藥時，須等待患者服藥后方可離開。(5) 如患者需同時服用幾種液體藥物，在更換藥物品種時，需洗凈藥杯。(6) 對鼻飼的患者須將藥研細，用水溶解后從胃管內(nèi)灌入；灌藥前、后均應(yīng)注入適量溫開水。(7) 患者服藥后注意觀察服藥后的效果及不良反應(yīng)。(8) 當(dāng)患者有疑問時，應(yīng)虛心聽取，并重新核對無誤后向患者耐心解釋?？谇蛔o理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理(一) 、口腔黏膜損傷及牙齦出血原因(1) 擦洗口腔過程中護理人員操作動作粗暴，止血鉗夾碰傷口腔黏膜及牙齦，尤 其是患腫瘤進行放療的病人和凝血機制障礙的病人，更易引起口腔黏膜損傷及牙齦出血。(2) 為昏迷病人牙關(guān)緊閉者進行口腔護理時，使用開口器方法欠正確或力量不當(dāng)，造成口腔黏膜、牙齦損傷、出血。(3) 漱口液溫度過高，造成口腔黏膜燙傷。(4) 患有牙齦炎、牙周病的病人，操作時觸及患處易引起血管破裂出血。臨床表現(xiàn) 口腔黏膜損傷可有局部充血、出血、水腫、炎癥、疼痛、潰瘍形成；凝血機制障礙的病人牙齦出血持續(xù)不止。預(yù)防和處理(1) 為病人進行口腔護理時，動作要輕柔，尤其是對放療及血液病病人，防止碰傷黏膜及牙齦。正確使用開口器，對牙關(guān)禁閉者不可使用暴力使其張口。(2) 操作中加強對口腔黏膜的觀察，發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾液、呋喃西林或％～2％雙氧水含漱。潰瘍面用西瓜霜等噴敷，必要時用2％利多卡因噴霧止痛或?qū)y爾通漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每日3～4次，抗感染效果較好。(3) 若出現(xiàn)口腔出血者，可采用局部止血，如明膠海綿、牙周袋內(nèi)碘酚燒灼或加明膠海綿填塞等方法。必要時進行全身止血治療，如肌內(nèi)注射 (安絡(luò)血或止血敏)，同時針對原發(fā)疾病進行治療。(5) 漱口液應(yīng)溫度適宜，避免燙傷口腔黏膜。(二)、窒息原因(1) 為昏迷病人或吞咽功能障礙的病人行口腔護理時，棉球過濕或遺留在口腔內(nèi)，漱口液流人或棉球進人呼吸道內(nèi)，導(dǎo)致窒息。(2) 有義齒的病人，操作前未將其取出，操作時脫落入氣管，造成窒息。(3) 為躁動、行為紊亂病人進行口腔護理時，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。臨床表現(xiàn)病人呼吸困難、缺氧、面色發(fā)紺，嚴重者出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。預(yù)防和處理(1) 為昏迷、吞咽功能障礙的病人進行口腔護理時，應(yīng)采取側(cè)臥位，擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，并在操作前、后清點棉球數(shù)量，防止棉球遺留在口腔內(nèi)。棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。發(fā)現(xiàn)痰多時及時吸出。(2) 詢問及檢查病人有無義齒，如為活動義齒，操作前取下存放于冷水杯中。(3) 對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理操作，最好取坐位。(4) 如病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時處理，迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。(5) 如果異物已進入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下1～2cm處刺入氣管，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時行氣管切開術(shù)解除呼吸困難。(三) 、吸入性肺炎原因 多發(fā)生于意識障礙的病人，因漱口液或口腔內(nèi)分泌物誤入氣管所致。臨床表現(xiàn)病人可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促等，若病人神志不清，吸入時常無明顯癥狀，1～2h后可發(fā)生高熱、呼吸困難、發(fā)紺等，兩肺聞及濕啰音，嚴重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。胸部X線片可見兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影。預(yù)防和處理(1) 為昏迷、吞咽功能障礙的病人進行口腔護理時，禁忌漱口，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不可過濕，防止病人將溶液吸入呼吸道。(2) 病人氣促、呼吸困難時，可給予氧氣吸入。(3) 根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療，并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對癥處理：高熱可用物理降溫或用小量退熱劑；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。（四）、口腔感染原因(1) 引起口腔黏膜破損，口腔黏膜及牙齦出血的原因，如病人機體抵抗力下降、營養(yǎng)代謝障礙、年老體弱等，可繼發(fā)口腔感染。(2) 口腔護理不徹底，尤其是頰粘膜皺襞處不易清除干凈，成為細菌生長繁殖的場所。(3) 口腔護理用物被污染、治療操作過程中無菌技術(shù)不嚴格等。臨床表現(xiàn) 口腔感染分型標(biāo)準(zhǔn)：輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1/2處，獨立潰瘍少于3個，潰瘍面直徑＜。無滲出物，邊緣整齊，有疼痛感，可進低溫飲食；中度：舌體有多處潰瘍，大小不等，潰瘍直徑＜，可融合成片，并見炎性滲出物，邊緣不規(guī)則，有浸潤現(xiàn)象，疼痛厲害，常伴頜下淋巴結(jié)腫脹、潰爛、張口流涎、疼痛劇烈并伴燒灼感，舌肌運動障礙進食嚴重受限。預(yù)防和處理(1) 找出引起口腔黏膜損傷、口腔及牙齦出血的原因，嚴格執(zhí)行無菌操作及有關(guān)預(yù)防交叉感染的規(guī)定。(2) 認真仔細擦洗口腔及齒縫，以病人口腔清潔為標(biāo)準(zhǔn)。(3) 注意觀察口唇、口腔黏膜、舌、牙齦等處有無充血水腫、出血、糜爛等。做好口腔清潔衛(wèi)生，清醒病人使用軟毛刷，血小板低下病人有牙齦腫脹時禁用牙刷刷牙，可用漱口液含漱。根據(jù)口腔感染情況選用不同的漱口液。(4) 易感人群進行特別監(jiān)護，如老年人、鼻飼等病人，護士用生理鹽水或漱口液進行口腔護理。(5) 加強營養(yǎng)，增強抵抗力。鼓勵病人進食，營養(yǎng)且易消化的食物，避免進食堅硬或纖維較多的食物。(6) 潰瘍表淺時可用西瓜霜噴劑或涂口腔，潰瘍較深廣者除加強護理外，局部可以用惠爾血或特爾津等液加少量生理鹽水沖洗、涂擦，以加快潰瘍恢復(fù)。疼痛致進食困難者，局部使用普魯卡因減輕病人疼痛；針對不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱口。（五）惡心、嘔吐 原因 操作時鑷子、棉簽刺激喉部，引起惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn) 惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、出汗、血壓降低及心動過緩等；嘔吐則是部分小腸的內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。嘔吐物為胃內(nèi)容物及部分腸內(nèi)容物。 預(yù)防和處理(1) 擦洗時動作輕柔，避免觸及咽喉部，引起惡心。(2) 運用止吐藥物。 鼻飼護理操作常見并發(fā)癥預(yù)防及處理（一）腹瀉l、發(fā)生原因(1) 大量鼻飼液進入胃腸道時，刺激腸蠕動，使流質(zhì)食物迅速通過腸道，導(dǎo)致腹瀉。(2) 由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉。(3) 鼻飼液濃度過大、溫度不當(dāng)以及配制過程中細菌污染等，均可引起病人腹瀉。(4) 某些病人對牛奶、豆?jié){不耐受，使用部分營養(yǎng)液易引起腹瀉。臨床癥狀 病人出現(xiàn)大便次數(shù)增多、不成形或水樣便，伴有(或無)腹痛，腸鳴音亢進。預(yù)防及處理(1) 每次鼻飼液量不超過200ml，減慢管喂的速度，并可給予適量的助消化或止瀉藥。(2) 菌群失調(diào)的病人，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，每日3次，或口服慶大霉素8，每日2，2～d癥狀可被控制。嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。(3) 鼻飼液濃度可由低到高，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度(300mmol／L)的溶液，對于較高液滲透克分子濃度的溶液，可采用逐步適應(yīng)法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。(4) 鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日配制當(dāng)日量，放置于4℃冰箱內(nèi)存放。食物及容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用。注入溫度以39～41℃為宜。(5) 認真評估病人的飲食習(xí)慣，對牛奶、豆?jié){不耐受者，應(yīng)慎用含此2種物質(zhì)的鼻飼液。(6) 注意保持肛周皮膚的清潔干燥，腹瀉頻繁者，可用溫水擦拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預(yù)防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。(二) 誤吸 胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食管、口腔流出，誤吸至氣管，可致吸入性肺炎，甚至窒息，是較嚴重的并發(fā)癥之一。 原因(1) 衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障礙，賁門括約肌松弛，較易發(fā)生液體返流，誤吸至氣管。(2) 病人胃腸功能減弱，如大面積燒傷后病人反應(yīng)差，胃排空延遲，易發(fā)生液體返流等并發(fā)癥。(3) 鼻飼的速度注入過快，一次注入量過多，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起返流。臨床表現(xiàn) 鼻飼過程中，病人出現(xiàn)嗆咳、氣喘、呼吸困難、心動過速，咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液。吸入性肺炎者，可出現(xiàn)體溫升高，咳嗽，肺部可聞及濕性啰音和水泡音。預(yù)防及處理(1) 臥床病人鼻飼時應(yīng)抬高頭300～450，病情容許時，可采用半臥位。當(dāng)病人出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難時，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進一步返流。(2) 選用管徑適宜的胃管，注意鼻飼量及灌注速度，可用逐次遞增鼻飼量的方或采用輸液泵控制以勻速輸入。(3) 昏迷或危重病人翻身應(yīng)在管飼前進行，以免胃因機械性刺激而引起返流。呼吸道損傷氣管切開病