【正文】 新生兒分類與簡易胎齡評估法[概要]新生兒是指出生到滿28天的嬰兒。胎兒的成熟不僅取決于胎齡，也與體重密切相關(guān)，因此對初生的新生兒應(yīng)根據(jù)胎齡、出生體重和胎齡與體重的關(guān)系進行分類，然后根據(jù)分類予以不同側(cè)重點的監(jiān)護和處理。[診斷要點](1)足月兒 指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。(2)早產(chǎn)兒 指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。(3)過期產(chǎn)兒 指胎齡滿42周以上的新生兒。其中有些由于胎盤老化引起胎兒瘦小者，又稱過熟兒。胎齡可根據(jù)母親末次月經(jīng)計算，也可根據(jù)新生兒出生后48h內(nèi)的外表特征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查估計。簡易胎齡評估法見表－1。28周以下早產(chǎn)兒胎齡評估仍應(yīng)采用Dubowitz法。(1)低出生體重兒（LBW） 指出生體重不足2500g者。其中體重不足1500g者稱極低出生體重兒（VLBW），不足1000g者又稱超低出生體重兒（ELBW）。(2)正常出生體重兒 指出生體重在2500～3999g之間者。(3)巨大兒 指出生體重≥4000g者表－1 簡易胎齡評估法 甲估價評分K＝204天乳頭發(fā)育乳頭隱約可見,無乳暈 0 乳頭清晰,乳暈 5乳暈邊緣不高起， 10乳暈高起 15乙體格和神經(jīng)發(fā)育估價評分K＝200天皮膚結(jié)構(gòu)薄，發(fā)粘 0薄、光滑5光滑，中等厚度，表面皸裂 10輕度厚，手足表面皮膚皸裂 15厚，羊皮紙樣20耳殼扁平、無固定形狀 0部分邊緣卷曲 8上半耳殼卷曲 16耳殼發(fā)育良好 24乳房大小捫不到乳腺組織 0乳腺組織直徑 5 10直徑1cm 15足皺折無皺折 0足掌前半部可見淺紅皺折5足掌前半部見淺紅色皺折，前1/3更明顯 10足掌前1/2明顯皺折 15足掌1/2以上明顯的皺折 20圍巾征肘在前腋線外 0肘在前腋線之中 5肘在中線上10肘不超過中線 15頭部后倒頭軟后倒 0 頭呈水平線4頭和身體在一條線上 8 頭稍向前12甲 胎齡(天)＝204＋總的體格估價評分（適于神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的嬰兒）乙 胎齡(天)＝200＋體格和神經(jīng)發(fā)育估價總評分(適于健康嬰兒)(1)小于胎齡兒（SGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下的新生兒。胎齡已足月而體重在2500g以下的新生兒又稱足月小樣兒。(2)適于胎齡兒（AGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第10～90百分位者。(3)大于胎齡兒（LGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位以上的新生兒。我國不同胎齡新生兒出生體重標準見表－2。正常新生兒是指胎齡在37～42周之間、體重在2500～4000g之間的健康適于胎齡兒。其他各類新生兒和患病新生兒均為高危新生兒。表－2 中國15城市不同胎齡新生兒出生體重值（1986～1987年）胎齡平均值標準差百分位數(shù)第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536373839404142434413891475171519431970213323632560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342[護理](1)足月正常新生兒應(yīng)與母親同室，每8h觀察和記錄生命體征和大、小便一次。每天稱體重。(2)生后半小時內(nèi)即可開始母乳喂養(yǎng)。無法母乳喂養(yǎng)者可喂以母乳化的配方乳。(3)皮膚護理 剛出生時可用毛巾或紗布擦去血跡、胎脂和胎糞，24h后可每天洗澡。勤換尿布，臍部保持干燥。(4)預防接種 生后24h接種乙肝疫苗。3d內(nèi)接種卡介苗。(5)新生兒篩查 苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥生后可作篩查，采血最好在開奶24h之后。(1)SGA兒可有宮內(nèi)發(fā)育不全和營養(yǎng)不良 二種類型，前者為非勻稱型，后者為勻稱型，可通過計算重量指數(shù)來區(qū)別，[重量指數(shù)＝出生體重(g)100/身長(cm) 3，若(胎齡≤37周)或≥（胎齡37周）為勻稱型，反之為非勻稱型]。非勻稱型SGA兒系指問題發(fā)生在妊娠晚期，如任何原因的胎盤功能不全；而勻稱型SGA則為妊娠早期問題所致，如染色體畸形、藥物、酒精中毒或?qū)m內(nèi)病毒感染。(2)SGA兒比AGA兒有較高的發(fā)病率和死亡率，如出生時窒息、先天性畸形、宮內(nèi)感染、低血糖癥、紅細胞增多癥和喂養(yǎng)困難等。(1)LGA比較容易發(fā)生產(chǎn)傷和低血糖癥。(2)糖尿病母親嬰兒（IDMS）是巨大兒最常見的原因，易發(fā)生肺透明膜病、紅細胞增多癥、低鈣血癥、高膽紅素血癥、肥厚性心肌病和先天性畸形。由于各器官解剖和功能不成熟，早產(chǎn)兒比足月兒需要更多的護理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂養(yǎng)、補液和腸外營養(yǎng)等（詳見極低出生體重兒）。新生兒窒息與缺氧缺血性損傷[概要]新生兒窒息是指出生時無呼吸或僅有不規(guī)則、間隙而表淺的呼吸，不僅可引起缺氧缺血性腦損害，還可引起其他多器官的損害，是造成新生兒死亡和傷殘的重要原因。 [診斷要點]1．新生兒窒息(1)出生后1min內(nèi)Apgar評分為國際上對新生兒窒息的一種通用的評判方法（表－3）。8－10分者基本正常，4－7分為輕度窒息，0－3分為重度窒息。若出生后1min評分≥8分，而數(shù)分鐘降至7分以下亦屬窒息。表－3 新生兒Apgar評分表體征0分1分2分皮膚顏色心率（次/min）彈足底或插管反應(yīng)肌張力呼吸青紫或蒼白無無反應(yīng)松弛無 身體紅、四肢青紫100有些動作如皺眉四肢略屈曲慢、不規(guī)則全身紅100哭、噴嚏四肢活動 正常、哭聲響(2)臍動脈血或胎兒頭皮血PH值。2．缺氧缺血性器官損害(1) 缺氧缺血性腦?。℉IE） 患兒有嚴重的宮內(nèi)窘迫或出生時重度窒息史，出生后12－24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即可診斷為HIE。根據(jù)病情可分為輕、中、重三度（表－4）。表－4 HIE的臨床分度項目輕度中度 重度意識肌張力原始反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變前囟張力病程及預后過度興奮正常稍活躍無無無正常興奮癥狀在24h內(nèi)最明顯3d逐漸消失，預后好嗜睡、遲鈍減低減弱通常伴有無或輕度無或縮小正常或稍飽滿大多在一周末癥狀消失，10d后仍不消失者可能有后遺癥昏迷松軟或肌張力增高消失多見或持續(xù) 常有 不對稱、擴大或光反應(yīng)消失 飽滿、緊張 病死率高、多在1周內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，多有后遺癥 (2)缺氧性顱內(nèi)出血（腦室管膜下－腦室內(nèi)出血、腦實質(zhì)出血）：詳見新生兒窒息與缺氧缺血性損傷 (3)缺氧缺血性心肌損害 臨床特征為呼吸急促、紫紺、心力衰竭、心音低鈍、心率減慢、胸骨左下緣聞及三尖瓣返流性收縮期雜音。 (4)缺氧缺血性腎臟損害 可表現(xiàn)為少尿、腎小管功能障礙和急性腎功能衰竭。 (5)圍產(chǎn)期缺氧缺血對其他器官系統(tǒng)的損害見表－5。表－5 圍產(chǎn)期窒息對各系統(tǒng)可能的損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺腎心血管代謝消化道血液HIE、顱內(nèi)出血、腦水腫肺動脈高壓、胎糞吸入、肺出血、肺表面活性物質(zhì)↓腎小球濾過率和/或腎小管吸收功能↓、腎小管壞死、腎功能衰竭三尖瓣閉鎖不全、心肌壞死、心力衰竭、心源性休克酸中毒、低血糖、低血鈣、抗利尿激素分泌↑NEC、肝功能損害血小板減少、DIC (6)缺氧缺血性損害的輔助檢查(一) HIE ① 顱腦超聲：可見普遍回聲增強，腦室變窄或消失，提示腦水腫；腦室高回聲區(qū)，多見于側(cè)腦室外角后方，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化；散在的或局限性高回聲區(qū)，提示散在的或局部腦實質(zhì)缺血性損害。②CT檢查 表現(xiàn)為散在、局灶或彌漫性低密度影，白質(zhì)與灰質(zhì)界限消失，側(cè)腦室變窄。③腦電圖: 表現(xiàn)為節(jié)律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)性彌漫性慢活動；出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”、“低電壓”甚至“電靜息”則為重度HIE。④聽覺或視覺誘發(fā)電位亦能一定程度反映缺氧缺血后腦損傷。(二)缺氧缺血后顱內(nèi)出血（詳見新生兒窒息與缺氧缺血性性損傷）(三)缺氧缺血后心肌損害①心電圖示廣泛的T波異常和ST段壓低。②胸部X線示“心影增大和肺充血，或類似“濕肺”樣改變。③超聲心動圖示心臟結(jié)構(gòu)正常，左右心室收縮或舒張功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。(三)缺氧缺血性腎臟損害 ①血、尿β微球蛋白升高。②急性腎功能衰竭診斷標準：尿量，血肌酐88μmol/L或血尿素氮15mmol/L。 [治療]1．窒息時復蘇 應(yīng)遵循A、B、C、D、E原則。Airway：清除氣道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：維持正常循環(huán)；Drug：酌情選用藥物；Evaluation：評估和監(jiān)護。分娩后立即吸清口、咽、鼻內(nèi)的黏液，然后給予面罩加壓給氧。若無自主呼吸和/或心率100次/min，立即氣囊加壓給氧。若15－30秒后仍無呼吸、心率無增快則氣管插管加壓給氧。若心率80次/分，加作胸外按壓120次/min，每按壓3次加壓呼吸1次。若30秒后仍然心率80次/min，則需藥物復蘇。常用藥物為1:～(～)，iv或氣管內(nèi)推注，必要時5min重復1次。由于新生兒容易發(fā)生顱內(nèi)出血，因此不主張大劑量腎上腺素給藥。有代謝性酸中毒者可在有效通氣下給5％NaHCO32－3ml/kg或按公式計算[所需5％NaHCO3(ml)=BE體重(kg)]，用時宜稀釋。血容量不足者可輸血漿或5％白蛋白5～10ml/kg。若母在分娩前用過麻醉藥，iv、im或氣管內(nèi)滴入，必要時可隔5min再用，但麻醉藥或吸毒成癮母親的嬰兒禁忌應(yīng)用。2．復蘇后的處理(1)原則 ①保持呼吸道通暢和維持足夠的通氣和氧合。②維持組織最佳的灌流和避免血壓的波動。③維持適當?shù)难撬?70120mg/dl)。④適當限制入液量（60ml/)和控制腦水腫。⑤及時控制驚厥。(2)新生兒窒息復蘇后穩(wěn)定期的用藥不宜過多，應(yīng)根據(jù)指征選用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氫鈉。窒息患兒多有心功能障礙和心輸出量降低，應(yīng)用小～中劑量多巴胺(57μg/kg. min)既能增強心肌收縮力，又能改善腎臟、腸道和腦的灌流。其他治療如激素、腦代謝激活劑、高壓氧的應(yīng)用目前有很多爭議；鈣通道阻滯劑、自由基清除劑和興奮性氨基酸拮抗劑也還在探索之中；選擇性頭部亞低低溫的神經(jīng)保護作用已經(jīng)肯定，有望不久應(yīng)用于臨床。新生兒顱內(nèi)出血[概要]顱內(nèi)出血是新生兒期常見的臨床問題，出血部位包括硬膜下出血（SDH）、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、室管膜下－腦室內(nèi)出血（SEH－IVH）、腦實質(zhì)出血及小腦出血。近年來由于產(chǎn)科技術(shù)的進步和VLBW兒存活率的提高，產(chǎn)傷所致SDH明顯減少，而缺氧所致的SEH－IVH已成為新生兒顱內(nèi)出血最常見的類型。[診斷要點]1．臨床表現(xiàn)(1)SEH－IVH 本型多見于早產(chǎn)兒，特別是胎齡32周和出生體重1500g的VLBW兒。常在生后3d內(nèi)起病，根據(jù)顱腦超聲可分為4級：I級－SEH；II級－SEH/IVH，不伴腦室擴張；Ⅲ級－IVH伴腦室擴大；Ⅳ級－IVH伴腦實質(zhì)出血。臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，輕度（I～II級）可無癥狀；重度（Ⅲ～Ⅳ級）臨床可急劇惡化，表現(xiàn)為在短期內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、呼吸暫停、心動過緩、肌張力低下、全身強直性抽搐、前囟飽滿，死亡率極高，存活者常有腦積水后遺癥。