【正文】 早產(chǎn)兒促紅細胞生成素（EPO）水平低所致，另外也與早產(chǎn)兒RBC壽命短和頻繁診斷性抽血有關(guān)。 (1)鐵劑 早產(chǎn)兒生理性貧血的原因與鐵無關(guān)，但在出生2～3月后早產(chǎn)兒鐵儲備降低，應(yīng)在生后4～6周開始補鐵，劑量每天1～2mg/kg。2．臨床表現(xiàn) 紅細胞增多癥的癥狀主要是血容量增多和血黏度增高的結(jié)果，可累及多個器官系統(tǒng)。[治療]65％的任何有高黏度血癥表現(xiàn)的患兒都應(yīng)給予部分換血治療，以降低HCT至50－55％。晚發(fā)型HDN發(fā)生于未用VitK1預(yù)防的純母乳喂養(yǎng)兒，常于生后4～12周起病，表現(xiàn)為顱內(nèi)出血和廣泛的深部血腫，預(yù)后多不良。近年來我院的資料證實D二聚體（DD、反映纖溶系統(tǒng)的指標(biāo)）、血管性血友病因子（VWF，反映血管內(nèi)皮損傷指標(biāo)）、和纖維單體復(fù)合物（SFMC、反映凝血系統(tǒng)指標(biāo)）是早期診斷DIC的敏感而特異的指標(biāo)，若DD↑、VWF↑和SFMC陽性即可診斷為早期DIC。近年來還倡導(dǎo)微劑量肝素療法，每次20～40u/kg，q12h，皮下注射，既能維持較長作用時間，又無出血副作用，尤適用于DIC的早期高凝狀態(tài)或預(yù)防DIC。對于早產(chǎn)兒，所謂“生理性黃疸”的概念已沒有價值，因為早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，即使TSB在正常范圍也有可能發(fā)生膽紅素腦病。⑤其它：頭顱血腫、顱內(nèi)出血、其它部位出血、窒息、藥物(維生素 、新霉素等)、紅細胞增多癥、胎糞延遲排出、克納氏綜合癥等均可引起黃疸。生后 24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，盡早光療。③光療散熱多，常發(fā)生脫水，要適當(dāng)增加補液量。 主要用于血型不合溶血病所致的黃疸（見新生兒溶血?。?。臨床表現(xiàn)以 Rh溶血病較為嚴重，進展快，而 ABO溶血病相對較輕。(6)膽紅素腦病 新生兒溶血病可發(fā)生膽紅素腦病，足月兒膽紅素超過 (1718 mg/dl)，早產(chǎn)兒膽紅素超過(1215mg/dl)就要警惕發(fā)生膽紅素腦病。[處理]，以改善貧血和心功能。 如病情繼續(xù)發(fā)展，尤其是確診為Rh溶血病，需進行換血療法，防止發(fā)生核黃疸。[診斷要點] 臨床表現(xiàn) 本病臨床表現(xiàn)常不典型，表現(xiàn)為反應(yīng)低下，少哭，少吃，少動，吐奶，面色蒼白，黃疸加深或延遲消退，呼吸急促或呼吸暫停、體重不增、體溫不穩(wěn)。(2)外周血白細胞總數(shù)增多或減少，后者病情可能更為嚴重。(6)、細菌原核生物核糖體16SrDNA的檢測有望作為新生兒敗血癥的快速診斷方法，目前正在研究之中。新生兒化膿性腦膜炎[概要]新生兒化膿性腦膜炎（化腦）常并發(fā)于新生兒敗血癥，其致病菌以大腸桿菌K1菌株、GBS、金黃色葡萄球菌、李司忒菌及綠膿桿菌為主。(2) CSF沉淀涂片找病原菌并作細菌培養(yǎng)。應(yīng)用抗生素48～72h后應(yīng)復(fù)查腦脊液，如病程無好轉(zhuǎn)，則需更換抗生素。并發(fā)硬膜下積液者，可行硬腦膜下穿刺，每次放液不超過15～20ml，每日或隔日1次至癥狀消失。臍部常有感染灶。 2．盡早應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素（TAT），劑量1～2萬m，iv gtt，1次即可。室內(nèi)應(yīng)保持安靜、避光，盡可能減少不必要的操作。膚色潮紅如熟蝦或呈蒼灰和發(fā)紺。液量控制在60～80ml/。以預(yù)防DIC的發(fā)生。2．輔助檢查 腹部X線平片是確診NEC的重要手段，腸壁囊樣積氣和/或門靜脈積氣具有診斷價值。)或右下腹包塊同IIB＋彌漫性腹膜炎、明顯腹部觸痛、腹脹和腹壁紅腫同IIIA、突然惡化正?；騽恿π阅c梗阻同IA動力性腸梗阻＋腸壁積氣同IIA＋門靜脈積氣、腹水(177。可輸注濃縮紅細胞和膠體溶液以支持有效循環(huán)量；應(yīng)用多巴胺及/或多巴酚丁胺維持血壓和改善胃腸道的灌流；有缺氧者應(yīng)供氧和呼吸支持，必要時機械通氣；持續(xù)的代謝性酸中毒常提示存在持續(xù)的組織損傷或腸道壞死，因此除應(yīng)用碳酸氫鈉之外，尚應(yīng)尋找原因并及時糾正。 3．對所有有可能發(fā)生低血糖癥的新生兒，出生后都應(yīng)定期監(jiān)測血糖水平，直至血糖穩(wěn)定。有癥狀者可靜脈推注10％葡萄。出現(xiàn)癥狀的患兒早期多發(fā)生在生后6～12h，晚期發(fā)生在生后2～3d。病原菌未明之前應(yīng)選用廣譜抗生素（包括抗厭氧菌和假單胞菌），如派拉西林或第三代頭孢菌素加滅滴靈。同IIIA，突然惡化胃潴留、輕度腹脹、嘔 吐、大便隱血(+)同IA＋肉眼便血同IB＋腸鳴音減少或消失，腹部觸痛(177。癥狀通常發(fā)生于開始腸道喂養(yǎng)之后，起病隱匿，在典型的腸道癥狀出現(xiàn)之前常被疑診為敗血癥。(2)對血壓偏低、心率80次/min或尿少者可用多巴胺57mg/，持續(xù)靜滴，以維持正常心腎功能。體溫明顯降低者（≤33℃）可先在遠紅外輻射熱保暖床快速復(fù)溫，或暖箱復(fù)溫，床溫高于患兒皮膚溫度1℃，隨患兒體溫升高，逐漸升高床溫，～1℃/h，待體溫升至正常后，暖箱溫度應(yīng)設(shè)置在患兒所需適中溫度?；純嚎杀憩F(xiàn)為不吃、不哭、反應(yīng)低下、體溫不升、重者體溫甚至30℃。待痙攣減輕后插胃管鼻飼喂養(yǎng)，每次喂奶前應(yīng)先抽殘余奶，若殘余奶過多應(yīng)暫停喂奶1次，并適當(dāng)減少奶量，以防發(fā)生嘔吐和窒息。單獨使用地西泮止痙效果往往不能持久，可加用苯巴比妥，負荷量15～20mg/kg，維持量3～5mg/，分2次im或iv。最先表現(xiàn)為張口困難，影響吸吮而拒食，隨后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，苦笑面容，四肢強直性抽搐和角弓反張。5．合并腦室膜炎者可通過側(cè)腦室穿刺或放置保留導(dǎo)管于側(cè)腦室注入抗生素，每日1次。頭孢曲松劑量每次50－75mg/kg，qd或q12h～次。個別患兒因病程短，第1次CSF常規(guī)可以正常，需再次復(fù)查才發(fā)現(xiàn)異常。 400mg/kg，qd，連用5d。(5)革蘭陰性桿菌敗血癥 珠溶解試驗可陽性。在我國新生兒敗血癥的主要病原菌為葡萄球菌和大腸桿菌，住院過程中發(fā)生的院內(nèi)感染尚可包括肺炎克雷白桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、不動桿菌、表皮葡萄球菌及真菌等。若感染早發(fā)生在娩出前或娩出時，一般在生后3d內(nèi)起病，以革蘭陰性桿菌感染為主，而出生后感染則起病較晚，以革蘭陽性球菌為主。 缺氧、酸中毒、感染可促使核黃疸的發(fā)生，應(yīng)積極治療。(4)抗人球蛋白試驗 即 Coombs`試驗，檢查特異性血型抗體，可證實患兒紅細胞是否被血型抗體致敏，如直接試驗陽性說明患兒紅細胞已被致敏，再做釋放試驗陽性，即可診斷。在生后 34周發(fā)生的貧血稱為晚期貧血，主要發(fā)生在Rh溶血病。如母親雖為 Rh陽性，但 C或 E抗原陰性，胎兒 C或 E抗原陽性，也可發(fā)生溶血。(2)酶誘導(dǎo)劑 可用苯巴比妥 5 mg / ，po，3d后起效。 (2)光療注意事項 ①光療時要保護眼睛，防止發(fā)生視網(wǎng)膜損害。病理性黃疸根據(jù)原發(fā)病不同采取相應(yīng)治療。④母乳性黃疸：可分為早發(fā)型和晚發(fā)型，早發(fā)型發(fā)生在生后第1周，與熱卡攝入不足和腸肝循環(huán)增加有關(guān)。生理性黃疸與新生兒膽紅素代謝特點有密切關(guān)系。由于經(jīng)典的肝素劑量有加重出血可能，臨床較難監(jiān)測，故目前多主張采用小劑量肝素持續(xù)靜滴，劑量10～15u/，用或不用負荷量（25～35u/kg）。皮膚紫癜或瘀斑可是唯一的臨床表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)臍部滲血、黑糞、頭顱血腫和顱內(nèi)出血。經(jīng)典型HDN多發(fā)生于出生時未用過VitK1預(yù)防的新生兒，于生后2～7天起病，表現(xiàn)為皮膚黏膜、臍部和消化道出血。但在評價新生兒HCT時應(yīng)考慮以下幾方面的因素：①抽血的時間：新生兒生后24h內(nèi)HCT可高達70％，以后下降。紅細胞增多可引起血液黏稠度增高，血流淤滯，組織缺氧和酸中毒，繼而引起多臟器功能障礙。劑量每次200～250u/kg，每周3次皮下注射。 早產(chǎn)兒出生時臍血Hb與足月兒相似，但生理性貧血發(fā)生早（4～6周）且重(Hb 70～100g/L)。[診斷要點]、溶血和紅細胞〔RBC〕生成低下所致。*MAP=PIP*Ti/(Ti+Te)+PEEP*Te/(Ti+Te)。 附：Siemens 300呼吸機開機步驟接通電源：分別接通呼吸機主機，空壓泵，濕化器電源，檢查三個電源是否接上(主機Mains綠燈亮，空壓泵，加熱濕化器)；連接管道：連接氧氣，空壓泵管道，連接呼吸機供氣管道，濕化器加蒸餾水水至規(guī)定刻度；開機：；打開空壓泵開關(guān)(綠燈亮并有泵氣聲)，旋開主機開關(guān)至待機(standby)模式，打開濕化器開關(guān)，并按下加熱導(dǎo)線按鈕，綠燈亮示加熱導(dǎo)線處于工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)濕化器溫度；可按壓呼吸機面板gas supply，從中讀出氧氣，空氣的壓力，兩著壓力差不大于5%。(2) CPAP 對早期NRDS、濕肺、肺炎、呼吸暫停等可予CPAP，應(yīng)用CPAP途經(jīng)包括鼻塞、面罩、氣管插管等方法，儀器有簡易的CPAP裝置、專用的CPAP儀、呼吸機的CPAP功能。(2)循環(huán)系統(tǒng)：早期常有血壓升高，心率加快。[診斷要點] (1)呼吸困難：在安靜時呼吸頻率持續(xù) 60次 / min或30次/min，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變甚至呼吸暫停、三凹征、呻吟。 (1)感染引起肺出血者，其感染非常嚴重，應(yīng)加強抗生素治療，同時輔以免疫治療，輸注丙種球蛋白，中性粒細胞，粒細胞集落刺激因子等。(5)急性心力衰竭：新生兒心力衰竭時常發(fā)生肺水腫和肺出血。[處理]大量乳汁吸入時應(yīng)立即氣管插管，吸凈氣管內(nèi)乳汁，同時吸氧。(2)食管畸形：食管閉鎖、食管氣管瘺等。 輕者在清理呼吸道后給頭罩吸氧，重者須采取進一步措施。臍帶、皮膚、指趾甲被胎糞染成黃色。如吸入量少，可無癥狀或輕度氣急，肺部 X線表現(xiàn)為肺紋理增粗，呈條索狀，伴輕度肺氣腫。治療選用青霉素，療程 1014d。 一般用頭罩吸氧，氧流5升/min， PaO2維持在 8 ～ 12 kPa (60 ～ 90 mmHg)，不宜過高，以防氧中毒。新生兒臍炎、敗血癥、皮膚感染時，可經(jīng)血行播散發(fā)生肺炎。可用PS預(yù)防，在生后第一次呼吸前經(jīng)喉鏡吸清氣道分泌物后，即滴入PS，100 mg/kg，給1次。液體量不宜過多，以免造成肺水腫， 80 ml/kg，第35天80100 ml/kg；代謝性酸中毒可給5%NaHCO3，所需量（ml）= ，先給半量，稀釋2倍；血壓低可用多巴胺57 ug/，靜脈滴注，也可加用多巴酚丁胺每分鐘515ug/。給藥次數(shù)：按需給藥，如呼吸機參數(shù)吸入氧濃度(FiO2)＞(MAP)＞ kPa (8 cmH2O)，應(yīng)重復(fù)給藥，多數(shù)病例需給23次，間隔時間1012小時。無泡沫為()，表示 PS缺乏，易發(fā)生NRDS；泡沫少于三分之一試管周圍為(+)，泡沫多于三分之一試管周圍為 (++)，表示已有一定量 PS，但肺成熟度還不夠；試管周圍一圈或雙層有泡沫為(+++)，表示PS較多，肺已成熟。輕型病例可僅有呼吸困難、呻吟，經(jīng) CPAP治療后可恢復(fù)。新生兒肺透明膜病[概要]肺透明膜病( HMD )又稱新生兒呼吸窘迫綜合癥(NRDS)，為肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所致，多見于早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時出現(xiàn)進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。液體量應(yīng)控制在60ml/。(2)腰穿腦脊液血性雖有助于IVH和SAH的診斷，但危重早產(chǎn)兒常不能耐受腰穿，腰穿（－）也不能排除顱內(nèi)出血。小腦幕上出血現(xiàn)表現(xiàn)為激惹、腦性尖叫、兩眼凝視、驚厥等興奮癥狀，若病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)。窒息患兒多有心功能障礙和心輸出量降低，應(yīng)用小～中劑量多巴胺(57μg/kg. min)既能增強心肌收縮力，又能改善腎臟、腸道和腦的灌流。血容量不足者可輸血漿或5％白蛋白5～10ml/kg。分娩后立即吸清口、咽、鼻內(nèi)的黏液，然后給予面罩加壓給氧。④聽覺或視覺誘發(fā)電位亦能一定程度反映缺氧缺血后腦損傷。2．缺氧缺血性器官損害(1) 缺氧缺血性腦?。℉IE） 患兒有嚴重的宮內(nèi)窘迫或出生時重度窒息史，出生后12－24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即可診斷為HIE。(2)糖尿病母親嬰兒（IDMS）是巨大兒最常見的原因，易發(fā)生肺透明膜病、紅細胞增多癥、低鈣血癥、高膽紅素血癥、肥厚性心肌病和先天性畸形。勤換尿布，臍部保持干燥。我國不同胎齡新生兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)見表－2。28周以下早產(chǎn)兒胎齡評估仍應(yīng)采用Dubowitz法。新生兒分類與簡易胎齡評估法[概要]新生兒是指出生到滿28天的嬰兒。簡易胎齡評估法見表－1。(3)大于胎齡兒（LGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位以上的新生兒。(3)皮膚護理 剛出生時可用毛巾或紗布擦去血跡、胎脂和胎糞，24h后可每天洗澡。(1)LGA比較容易發(fā)生產(chǎn)傷和低血糖癥。表－3 新生兒Apgar評分表體征0分1分2分皮膚顏色心率（次/min）彈足底或插管反應(yīng)肌張力呼吸青紫或蒼白無無反應(yīng)松弛無 身體紅、四肢青紫100有些動作如皺眉四肢略屈曲慢、不規(guī)則全身紅100哭、噴嚏四肢活動 正常、哭聲響(2)臍動脈血或胎兒頭皮血PH值。③腦電圖: 表現(xiàn)為節(jié)律紊亂、低波幅背景波上的棘慢波爆發(fā)或持續(xù)性彌漫性慢活動；出現(xiàn)“爆發(fā)抑制”、“低電壓”甚至“電靜息”則為重度HIE。Airway：清除氣道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：維持正常循環(huán)；Drug：酌情選用藥物；Evaluation：評估和監(jiān)護。有代謝性酸中毒者可在有效通氣下給5％NaHCO32－3ml/kg或按公式計算[所需5％NaHCO3(ml)=BE體重(kg)]，用時宜稀釋。(2)新生兒窒息復(fù)蘇后穩(wěn)定期的用藥不宜過多，應(yīng)根據(jù)指征選用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氫鈉。(2)SDH 本型通常與產(chǎn)傷有關(guān)，常發(fā)生于三個部位：小腦幕撕裂、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂。對顱腦出血患兒定期隨訪顱腦超聲有助于發(fā)現(xiàn)腦室增大和出血后腦積水。,bid, 一般用2～3日。(3)上述治療3～4周失敗，可行腦室引流或腦積水分流術(shù)。生后 2448h病情最重，病死率高。(4)泡沫試驗：取羊水或氣道吸出物1 ml，加等量 95%酒精，用力搖蕩 15s，靜止15min后觀察試管液面周圍泡沫環(huán)的形成。劑量：一般每次100 mg/kg。