【正文】 1209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342[護(hù)理](1)足月正常新生兒應(yīng)與母親同室，每8h觀察和記錄生命體征和大、小便一次。(2)正常出生體重兒 指出生體重在2500～3999g之間者。(2)早產(chǎn)兒 指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。(3)過期產(chǎn)兒 指胎齡滿42周以上的新生兒。(3)巨大兒 指出生體重≥4000g者表－1 簡易胎齡評估法 甲估價評分K＝204天乳頭發(fā)育乳頭隱約可見,無乳暈 0 乳頭清晰,乳暈 5乳暈邊緣不高起， 10乳暈高起 15乙體格和神經(jīng)發(fā)育估價評分K＝200天皮膚結(jié)構(gòu)薄，發(fā)粘 0薄、光滑5光滑，中等厚度，表面皸裂 10輕度厚，手足表面皮膚皸裂 15厚，羊皮紙樣20耳殼扁平、無固定形狀 0部分邊緣卷曲 8上半耳殼卷曲 16耳殼發(fā)育良好 24乳房大小捫不到乳腺組織 0乳腺組織直徑 5 10直徑1cm 15足皺折無皺折 0足掌前半部可見淺紅皺折5足掌前半部見淺紅色皺折，前1/3更明顯 10足掌前1/2明顯皺折 15足掌1/2以上明顯的皺折 20圍巾征肘在前腋線外 0肘在前腋線之中 5肘在中線上10肘不超過中線 15頭部后倒頭軟后倒 0 頭呈水平線4頭和身體在一條線上 8 頭稍向前12甲 胎齡(天)＝204＋總的體格估價評分（適于神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的嬰兒）乙 胎齡(天)＝200＋體格和神經(jīng)發(fā)育估價總評分(適于健康嬰兒)(1)小于胎齡兒（SGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下的新生兒。每天稱體重。(1)SGA兒可有宮內(nèi)發(fā)育不全和營養(yǎng)不良 二種類型，前者為非勻稱型，后者為勻稱型，可通過計算重量指數(shù)來區(qū)別，[重量指數(shù)＝出生體重(g)100/身長(cm) 3，若(胎齡≤37周)或≥（胎齡37周）為勻稱型，反之為非勻稱型]。 [診斷要點(diǎn)]1．新生兒窒息(1)出生后1min內(nèi)Apgar評分為國際上對新生兒窒息的一種通用的評判方法（表－3）。 (5)圍產(chǎn)期缺氧缺血對其他器官系統(tǒng)的損害見表－5。(三)缺氧缺血性腎臟損害 ①血、尿β微球蛋白升高。若30秒后仍然心率80次/min，則需藥物復(fù)蘇。③維持適當(dāng)?shù)难撬?70120mg/dl)。[診斷要點(diǎn)]1．臨床表現(xiàn)(1)SEH－IVH 本型多見于早產(chǎn)兒，特別是胎齡32周和出生體重1500g的VLBW兒。大量出血者可以致死，存活者也可后遺出血后腦積水。 (2)對癥治療①控制驚厥，可選用苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg， im或iv，若未能止痙，可追加5mk/kg，直至總負(fù)荷量達(dá)30mg/kg。應(yīng)用時應(yīng)注意電解質(zhì)及酸堿平衡。繼而出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、青紫、呼吸衰竭。 4．肺成熟度檢查 產(chǎn)前取羊水，產(chǎn)后取患兒氣道吸取物或胃液，檢查PS主要成分：(1)卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：羊水L/S＜1 .5表示肺未成熟，NRDS發(fā)生率可達(dá) 58%；L/S ，NRDS發(fā)生率約 17 %。(3)濕肺 濕肺病程短，呈自限性，X線表現(xiàn)以肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液為主。及時用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用，如用CPAP后出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、PaCO2升高、 PaO2下降，改用機(jī)械通氣。并發(fā)肺動脈高壓的治療見本極低出生體重兒。羊膜早破 12小時，羊水即可能被污染，24小時者幾乎全部被污染，病原體由陰道上行進(jìn)入宮內(nèi)，以革蘭氏陰性桿菌和 B族溶血性鏈球菌(GBS)為主。早產(chǎn)兒肺炎常表現(xiàn)為呼吸暫停、不哭、不吃、體溫不升。宮內(nèi)或分娩過程中感染的肺炎，選擇針對革蘭氏陰性桿菌的抗生素。胸片示間質(zhì)性肺炎，診斷依靠血清特異性 Ig M抗體，治療用紅霉素， 3050 mg/，療程2w。三、胎糞吸入綜合癥[診斷要點(diǎn)] ：有胎兒窘迫及出生窒息史，胎糞吸入主要發(fā)生在分娩過程中。 線檢查 肺野密度增高，可見粗顆粒或片狀、團(tuán)塊狀、云絮狀陰影，或呈節(jié)段性肺不張，伴肺氣腫。 ：胎糞吸入易繼發(fā)細(xì)菌感染，須用抗生素治療。少量乳汁吸入者，表現(xiàn)為支氣管炎癥狀，反復(fù)咳嗽、氣喘。[診斷要點(diǎn)] (1)缺氧：嚴(yán)重窒息、呼吸窘迫綜合癥、肺炎等可發(fā)生肺出血，多發(fā)生在生后第12d。 肺出血易漏診和誤診，臨床上僅半數(shù)病例發(fā)生口鼻腔或氣管插管內(nèi)流出血性液體，而另外半數(shù)病例被漏診。(5)防治 DIC，用小劑量肝素，2040單位/kg，q 8 ～ 12 h，皮下注射。血?dú)夥治鍪呛粑ソ叩闹饕\斷指標(biāo)，但要根據(jù)病史進(jìn)行全面分析。(5)血液系統(tǒng)：因缺氧酸中毒損傷血管壁、消耗凝血因子，發(fā)生DIC。通氣方式常用定壓型或容量控制壓力調(diào)節(jié)（PRVC），預(yù)調(diào)參數(shù)先低一些，頻率 30 40次/min，PIP kPa ( 20 cmH2O )，PEEP ～ kPa ( 3 ～ 5 cmH2O )，F(xiàn)iO2 40 %，潮氣量 6 ～ 8 ml/kg，吸氣時間 s，試運(yùn)行 1 ～ 2h，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整，原則是用盡可能低的參數(shù)維持血?dú)夥治龌菊?。關(guān)機(jī)拔管后，將主機(jī)面板上的氧濃度旋至21%，當(dāng)氧氣濃度顯示21%時，再空打35分鐘后，關(guān)閉主機(jī)；關(guān)加熱濕化器；關(guān)空壓泵；呼吸機(jī)管道消毒，備用。當(dāng)在PRVC或PC或A/C模式下，呼吸頻率降至25次/分以下時，可改換SIMV模式，當(dāng)SIMV模式下呼吸頻率降至10次/分(VLBW:15次/分，ELBW:20次/分)時，可改用CPAP或直接拔管撤機(jī)，此時一般要求FiO230%，PIP15cmH2O，SpO2維持在90%以上。 急性貧血通常由失血引起，常有蒼白、氣促、心率增快和低血壓，紅細(xì)胞壓積(HCT)起初可正常，但由于血液稀釋可在6h內(nèi)下降。由血型不合溶血病所致的慢性重度貧血需通過早期換血來糾正。 (3)葉酸：母乳和配方乳中都含有足夠的葉酸，因此一般不須補(bǔ)充，除非特殊飲食（如苯丙酮尿癥和楓糖尿?。┑膵雰翰盘幱谌~酸缺乏的危險。但是，大多數(shù)紅細(xì)胞增多癥的患兒是無癥狀的。換血量可按下列公式計算（足月兒血容量按90ml/kg計算）： 換血量(ml)＝血容量實(shí)際HCT值－預(yù)期HCT值 實(shí)際HCT值～70％的無癥狀患兒不需換血，可靜脈推注或滴注血漿、5％白蛋白或生理鹽水稀釋療法。(2)新生兒DIC 任何重癥患兒都可發(fā)生DIC，臨床醫(yī)生往往在患兒出現(xiàn)廣泛出血傾向時才考慮DIC，事實(shí)上，在搶救危重新生兒時，如果出現(xiàn)抽血困難或一抽就凝，就應(yīng)警惕有早期DIC之可能。為預(yù)防HDN的發(fā)生，不論是否足月，新生兒出生時都應(yīng)常規(guī)肌注VitK11mg。繼發(fā)于母親ITP的血小板減少癥可用靜脈用丙種球蛋白(IVIg)1g/kg, qd2d，或潑尼松龍1－2mg/, po，至血小板50109/L停藥。，則根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查進(jìn)行病因診斷。②膽汁瘀滯綜合征：某些藥物、靜脈營養(yǎng)、敗血癥等可引起膽汁瘀滯。慎用光療。⑤光療可至皮疹，原因不明，可見斑點(diǎn)樣皮疹，停光療后可消失。 ABO血型不合占 85%， Rh血型不合占 15%，其它血型不合不到 1%。胎盤也明顯水腫，胎盤重量與新生兒體重之比可達(dá) 1：34。(1)血常規(guī) 紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，有核紅細(xì)胞增高，常大于12/100只白細(xì)胞。(1) IVIG 400 mg/，ivgtt，qd x 3 d，或 1 g / kg，用 1次即可。(1)換血指征：①胎兒水腫；②血清膽紅素足月兒超過425μmol/L ( 25 mg/dl )；③出現(xiàn)早期核黃疸表現(xiàn)； ④早產(chǎn)兒，有缺氧、酸中毒、低蛋白血癥、前一胎為Rh溶血病者，放寬指征。少數(shù)患兒尤其是革蘭陰性桿菌敗血癥可起病急劇、面色蒼灰、呼吸急促、肢體涼、脈細(xì)弱、血壓降低，常并發(fā)肺出血。紅細(xì)胞、血小板減少。 抗生素治療 宜采用靜脈途徑給藥，病原菌未明確前可合用青霉素族及氨基糖甙類，亦可用第三代頭孢菌素；若療效不滿意而培養(yǎng)陽性，可根據(jù)藥敏選用敏感抗生素。 [診斷要點(diǎn)] 臨床表現(xiàn) 患兒表現(xiàn)體溫不穩(wěn)，拒食，嘔吐，精神萎靡，面色蒼白。 [治療]1．一般治療 同敗血癥。停藥指征為：臨床癥狀消失，體溫恢復(fù)正常1周，腦脊液無細(xì)菌，細(xì)胞數(shù)及生化均正常。保守治療效果不佳者，可手術(shù)摘除囊膜。 [治療] 1．止痙是治療本病成敗的關(guān)鍵。 可用青霉素和甲硝唑，療程7天。新生兒硬腫癥[概要]新生兒硬腫癥是指新生兒期由于寒冷、感染、早產(chǎn)、窒息等多種原因引起的皮下脂肪變硬及水腫，常伴有低體溫及多器官功能障礙。常伴多臟器功能損害，如微循環(huán)障礙、休克、心功能不全、DIC和腎功能衰竭等，肺出血是其最常見的死亡原因。若無條件可先按3～5ml/kg給予5％NaHCO3，稀釋后應(yīng)用。病死率高達(dá)10～30％。由于門靜脈積氣持續(xù)時間短暫（僅4h），因此最好每8～12h隨訪腹部平片一次。 [治療] 1．一旦患兒出現(xiàn)腹脹、胃潴留等NEC可疑癥狀時，不論有無腹部X線的典型表現(xiàn)，均應(yīng)立即禁食，對中－重度腹脹者需同時進(jìn)行胃腸減壓。但在小早產(chǎn)兒中腸壞死的診斷十分困難，當(dāng)有以下情況時，應(yīng)請外科醫(yī)師會診：（1） 內(nèi)科積極治療無效，病情繼續(xù)惡化；（2） 腹部X線有門靜脈積氣；（3） 腹塊、腹壁紅腫、或固定的腸襻。 [治療] 1．凡易發(fā)生低血糖的嬰兒，應(yīng)盡早開奶。2．不論有無癥狀凡在血糖低于40mg/dl均應(yīng)治療。(一)新生兒低血糖癥 [診斷要點(diǎn)] 1．低血糖癥多見于糖元貯存不足（早產(chǎn)兒、小于胎齡兒）、胎兒高胰島素血癥（糖尿病母親嬰兒、Rh溶血病、Beckwith綜合征、胰島細(xì)胞增生癥等）以及窒息、感染、低體溫、饑餓的新生兒。腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、糞便隱血陰性和腹部平片恢復(fù)正常是試行進(jìn)食的指征。表－10NEC的分期分期全身癥狀胃腸道癥狀 放射學(xué)表現(xiàn)治療第I期（疑似病例） A B第II期（確診病例） A（輕度） B（中度）第III期（晚期病例）A（重度，腸道完整）B（重度，小腸穿孔）體溫不穩(wěn)、神萎、呼吸暫停、心動過緩?fù)琁A同IB同IIA＋輕度酸中毒、輕度血小板175。 [診斷要點(diǎn)]1．臨床表現(xiàn) 從出生后第1周至生后3月的VLBW兒均可發(fā)病，起病年齡與胎齡呈負(fù)相關(guān)。慎用腎毒性藥物。3．實(shí)驗(yàn)室檢查 根據(jù)需要檢測動脈血?dú)狻⒀囵B(yǎng)、血液生化、止凝血功能及心電圖等。[診斷要點(diǎn)]1．臨床表現(xiàn) 本病多見于寒冷季節(jié)，常有環(huán)境溫度過低或保暖不當(dāng)史。甲硝唑首劑15mg/kg，以后≤7日者， 15mg/；7d者， ，分2～3次iv gtt。若效果不佳，可逐漸增加劑量至5～10mg/，分次給予。 [診斷要點(diǎn)] 患兒常有舊法接生或斷臍消毒不嚴(yán)史。適當(dāng)控制入液量（60～80ml/）。新生兒化腦時氨芐西林劑量為200～300mg/ 1次。因此凡新生兒有全身感染征象，一般狀況差，不論其是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，當(dāng)無法用已知感染灶來解釋其癥狀時，均應(yīng)警惕化腦可能，應(yīng)作腦脊液檢查。 一般根據(jù)指征選用光照療法或換血療法。C反應(yīng)蛋白、酸性免疫抑制蛋白等急性相蛋白含量增高。2．輔助檢查(1)血培養(yǎng)及病灶部位培養(yǎng)陽性可以確診，但培養(yǎng)陰性不能除外本癥診斷。 *無論哪一標(biāo)準(zhǔn)先達(dá)到時換血 **并發(fā)癥是指5分鐘Apgar評分3wv ,pao2,pH≤,出生體重1000g，溶血病，臨床或中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)惡化。(3)錫原卜啉（SnPP）和錫中卜啉（SnMP） 劑量0 .5μmol/kg ( ml/kg )，用1次，療效持續(xù)1周。(3)血型 ABO血型不合：母親 O型，嬰兒 A或 B型。部分 ABO溶血病黃疸較輕，與生理性黃疸相似。ABO溶血病：母親為 O型，新生兒為 A或 B型。⑦血清結(jié)合膽紅素超過3 4mg/dl時進(jìn)行光療，可導(dǎo)致青銅癥。**光療4～6小時，血清膽紅素不能降低17～34μmol/L(1～2mg/dl)為光療失敗。④先天性代射疾?。喝缂谞钕俟δ艿拖?、半乳糖血癥、α抗胰蛋白酶缺乏癥等。②葡萄糖6磷酸脫氫酶(G6PD)缺陷癥：在南方發(fā)病率較高，蠶豆、磺胺藥、抗瘧藥、樟瑙丸等為誘發(fā)因素。[診斷要點(diǎn)]，(1)生