【正文】 新生兒窒息與缺氧缺血性損傷[概要]新生兒窒息是指出生時(shí)無呼吸或僅有不規(guī)則、間隙而表淺的呼吸，不僅可引起缺氧缺血性腦損害，還可引起其他多器官的損害，是造成新生兒死亡和傷殘的重要原因。(1)LGA比較容易發(fā)生產(chǎn)傷和低血糖癥。(5)新生兒篩查 苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥生后可作篩查，采血最好在開奶24h之后。(3)皮膚護(hù)理 剛出生時(shí)可用毛巾或紗布擦去血跡、胎脂和胎糞，24h后可每天洗澡。表－2 中國(guó)15城市不同胎齡新生兒出生體重值（1986～1987年）胎齡平均值標(biāo)準(zhǔn)差百分位數(shù)第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536373839404142434413891475171519431970213323632560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342[護(hù)理](1)足月正常新生兒應(yīng)與母親同室，每8h觀察和記錄生命體征和大、小便一次。(3)大于胎齡兒（LGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第90百分位以上的新生兒。(2)正常出生體重兒 指出生體重在2500～3999g之間者。簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法見表－1。(2)早產(chǎn)兒 指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。新生兒分類與簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法[概要]新生兒是指出生到滿28天的嬰兒。(3)過期產(chǎn)兒 指胎齡滿42周以上的新生兒。28周以下早產(chǎn)兒胎齡評(píng)估仍應(yīng)采用Dubowitz法。(3)巨大兒 指出生體重≥4000g者表－1 簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法 甲估價(jià)評(píng)分K＝204天乳頭發(fā)育乳頭隱約可見,無乳暈 0 乳頭清晰,乳暈 5乳暈邊緣不高起， 10乳暈高起 15乙體格和神經(jīng)發(fā)育估價(jià)評(píng)分K＝200天皮膚結(jié)構(gòu)薄，發(fā)粘 0薄、光滑5光滑，中等厚度，表面皸裂 10輕度厚，手足表面皮膚皸裂 15厚，羊皮紙樣20耳殼扁平、無固定形狀 0部分邊緣卷曲 8上半耳殼卷曲 16耳殼發(fā)育良好 24乳房大小捫不到乳腺組織 0乳腺組織直徑 5 10直徑1cm 15足皺折無皺折 0足掌前半部可見淺紅皺折5足掌前半部見淺紅色皺折，前1/3更明顯 10足掌前1/2明顯皺折 15足掌1/2以上明顯的皺折 20圍巾征肘在前腋線外 0肘在前腋線之中 5肘在中線上10肘不超過中線 15頭部后倒頭軟后倒 0 頭呈水平線4頭和身體在一條線上 8 頭稍向前12甲 胎齡(天)＝204＋總的體格估價(jià)評(píng)分（適于神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的嬰兒）乙 胎齡(天)＝200＋體格和神經(jīng)發(fā)育估價(jià)總評(píng)分(適于健康嬰兒)(1)小于胎齡兒（SGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下的新生兒。我國(guó)不同胎齡新生兒出生體重標(biāo)準(zhǔn)見表－2。每天稱體重。勤換尿布，臍部保持干燥。(1)SGA兒可有宮內(nèi)發(fā)育不全和營(yíng)養(yǎng)不良 二種類型，前者為非勻稱型，后者為勻稱型，可通過計(jì)算重量指數(shù)來區(qū)別，[重量指數(shù)＝出生體重(g)100/身長(zhǎng)(cm) 3，若(胎齡≤37周)或≥（胎齡37周）為勻稱型，反之為非勻稱型]。(2)糖尿病母親嬰兒（IDMS）是巨大兒最常見的原因，易發(fā)生肺透明膜病、紅細(xì)胞增多癥、低鈣血癥、高膽紅素血癥、肥厚性心肌病和先天性畸形。 [診斷要點(diǎn)]1．新生兒窒息(1)出生后1min內(nèi)Apgar評(píng)分為國(guó)際上對(duì)新生兒窒息的一種通用的評(píng)判方法（表－3）。2．缺氧缺血性器官損害(1) 缺氧缺血性腦?。℉IE） 患兒有嚴(yán)重的宮內(nèi)窘迫或出生時(shí)重度窒息史，出生后12－24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即可診斷為HIE。 (5)圍產(chǎn)期缺氧缺血對(duì)其他器官系統(tǒng)的損害見表－5。④聽覺或視覺誘發(fā)電位亦能一定程度反映缺氧缺血后腦損傷。(三)缺氧缺血性腎臟損害 ①血、尿β微球蛋白升高。分娩后立即吸清口、咽、鼻內(nèi)的黏液，然后給予面罩加壓給氧。若30秒后仍然心率80次/min，則需藥物復(fù)蘇。血容量不足者可輸血漿或5％白蛋白5～10ml/kg。③維持適當(dāng)?shù)难撬?70120mg/dl)。窒息患兒多有心功能障礙和心輸出量降低，應(yīng)用小～中劑量多巴胺(57μg/kg. min)既能增強(qiáng)心肌收縮力，又能改善腎臟、腸道和腦的灌流。[診斷要點(diǎn)]1．臨床表現(xiàn)(1)SEH－IVH 本型多見于早產(chǎn)兒，特別是胎齡32周和出生體重1500g的VLBW兒。小腦幕上出血現(xiàn)表現(xiàn)為激惹、腦性尖叫、兩眼凝視、驚厥等興奮癥狀，若病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)。大量出血者可以致死，存活者也可后遺出血后腦積水。(2)腰穿腦脊液血性雖有助于IVH和SAH的診斷，但危重早產(chǎn)兒常不能耐受腰穿，腰穿（－）也不能排除顱內(nèi)出血。 (2)對(duì)癥治療①控制驚厥，可選用苯巴比妥，負(fù)荷量20mg/kg， im或iv，若未能止痙，可追加5mk/kg，直至總負(fù)荷量達(dá)30mg/kg。液體量應(yīng)控制在60ml/。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)及酸堿平衡。新生兒肺透明膜病[概要]肺透明膜病( HMD )又稱新生兒呼吸窘迫綜合癥(NRDS)，為肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所致，多見于早產(chǎn)兒，生后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。繼而出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、青紫、呼吸衰竭。輕型病例可僅有呼吸困難、呻吟，經(jīng) CPAP治療后可恢復(fù)。 4．肺成熟度檢查 產(chǎn)前取羊水，產(chǎn)后取患兒氣道吸取物或胃液，檢查PS主要成分：(1)卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：羊水L/S＜1 .5表示肺未成熟，NRDS發(fā)生率可達(dá) 58%；L/S ，NRDS發(fā)生率約 17 %。無泡沫為()，表示 PS缺乏，易發(fā)生NRDS；泡沫少于三分之一試管周圍為(+)，泡沫多于三分之一試管周圍為 (++)，表示已有一定量 PS，但肺成熟度還不夠；試管周圍一圈或雙層有泡沫為(+++)，表示PS較多，肺已成熟。(3)濕肺 濕肺病程短，呈自限性，X線表現(xiàn)以肺泡、間質(zhì)、葉間胸膜積液為主。給藥次數(shù)：按需給藥，如呼吸機(jī)參數(shù)吸入氧濃度(FiO2)＞(MAP)＞ kPa (8 cmH2O)，應(yīng)重復(fù)給藥，多數(shù)病例需給23次，間隔時(shí)間1012小時(shí)。及時(shí)用CPAP可減少機(jī)械通氣的使用，如用CPAP后出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、PaCO2升高、 PaO2下降，改用機(jī)械通氣。液體量不宜過多，以免造成肺水腫， 80 ml/kg，第35天80100 ml/kg；代謝性酸中毒可給5%NaHCO3，所需量（ml）= ，先給半量，稀釋2倍；血壓低可用多巴胺57 ug/，靜脈滴注，也可加用多巴酚丁胺每分鐘515ug/。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的治療見本極低出生體重兒。可用PS預(yù)防，在生后第一次呼吸前經(jīng)喉鏡吸清氣道分泌物后，即滴入PS，100 mg/kg，給1次。羊膜早破 12小時(shí)，羊水即可能被污染，24小時(shí)者幾乎全部被污染，病原體由陰道上行進(jìn)入宮內(nèi)，以革蘭氏陰性桿菌和 B族溶血性鏈球菌(GBS)為主。新生兒臍炎、敗血癥、皮膚感染時(shí)，可經(jīng)血行播散發(fā)生肺炎。早產(chǎn)兒肺炎常表現(xiàn)為呼吸暫停、不哭、不吃、體溫不升。 一般用頭罩吸氧，氧流5升/min， PaO2維持在 8 ～ 12 kPa (60 ～ 90 mmHg)，不宜過高，以防氧中毒。宮內(nèi)或分娩過程中感染的肺炎，選擇針對(duì)革蘭氏陰性桿菌的抗生素。治療選用青霉素，療程 1014d。胸片示間質(zhì)性肺炎，診斷依靠血清特異性 Ig M抗體，治療用紅霉素， 3050 mg/，療程2w。如吸入量少，可無癥狀或輕度氣急，肺部 X線表現(xiàn)為肺紋理增粗，呈條索狀，伴輕度肺氣腫。三、胎糞吸入綜合癥[診斷要點(diǎn)] ：有胎兒窘迫及出生窒息史，胎糞吸入主要發(fā)生在分娩過程中。臍帶、皮膚、指趾甲被胎糞染成黃色。 線檢查 肺野密度增高，可見粗顆粒或片狀、團(tuán)塊狀、云絮狀陰影，或呈節(jié)段性肺不張，伴肺氣腫。 輕者在清理呼吸道后給頭罩吸氧，重者須采取進(jìn)一步措施。 ：胎糞吸入易繼發(fā)細(xì)菌感染，須用抗生素治療。(2)食管畸形：食管閉鎖、食管氣管瘺等。少量乳汁吸入者，表現(xiàn)為支氣管炎癥狀，反復(fù)咳嗽、氣喘。[處理]大量乳汁吸入時(shí)應(yīng)立即氣管插管，吸凈氣管內(nèi)乳汁，同時(shí)吸氧。[診斷要點(diǎn)] (1)缺氧：嚴(yán)重窒息、呼吸窘迫綜合癥、肺炎等可發(fā)生肺出血，多發(fā)生在生后第12d。(5)急性心力衰竭：新生兒心力衰竭時(shí)常發(fā)生肺水腫和肺出血。 肺出血易漏診和誤診，臨床上僅半數(shù)病例發(fā)生口鼻腔或氣管插管內(nèi)流出血性液體，而另外半數(shù)病例被漏診。 (1)感染引起肺出血者，其感染非常嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)抗生素治療，同時(shí)輔以免疫治療，輸注丙種球蛋白，中性粒細(xì)胞，粒細(xì)胞集落刺激因子等。(5)防治 DIC，用小劑量肝素，2040單位/kg，q 8 ～ 12 h，皮下注射。[診斷要點(diǎn)] (1)呼吸困難：在安靜時(shí)呼吸頻率持續(xù) 60次 / min或30次/min，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變甚至呼吸暫停、三凹征、呻吟。血?dú)夥治鍪呛粑ソ叩闹饕\斷指標(biāo)，但要根據(jù)病史進(jìn)行全面分析。(2)循環(huán)系統(tǒng)：早期常有血壓升高，心率加快。(5)血液系統(tǒng)：因缺氧酸中毒損傷血管壁、消耗凝血因子，發(fā)生DIC。(2) CPAP 對(duì)早期NRDS、濕肺、肺炎、呼吸暫停等可予CPAP，應(yīng)用CPAP途經(jīng)包括鼻塞、面罩、氣管插管等方法，儀器有簡(jiǎn)易的CPAP裝置、專用的CPAP儀、呼吸機(jī)的CPAP功能。通氣方式常用定壓型或容量控制壓力調(diào)節(jié)（PRVC），預(yù)調(diào)參數(shù)先低一些，頻率 30 40次/min，PIP kPa ( 20 cmH2O )，PEEP ～ kPa ( 3 ～ 5 cmH2O )，F(xiàn)iO2 40 %，潮氣量 6 ～ 8 ml/kg，吸氣時(shí)間 s，試運(yùn)行 1 ～ 2h，根據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)整，原則是用盡可能低的參數(shù)維持血?dú)夥治龌菊！? 附：Siemens 300呼吸機(jī)開機(jī)步驟接通電源：分別接通呼吸機(jī)主機(jī)，空壓泵，濕化器電源，檢查三個(gè)電源是否接上(主機(jī)Mains綠燈亮，空壓泵，加熱濕化器)；連接管道：連接氧氣，空壓泵管道，連接呼吸機(jī)供氣管道，濕化器加蒸餾水水至規(guī)定刻度；開機(jī)：；打開空壓泵開關(guān)(綠燈亮并有泵氣聲)，旋開主機(jī)開關(guān)至待機(jī)(standby)模式，打開濕化器開關(guān)，并按下加熱導(dǎo)線按鈕，綠燈亮示加熱導(dǎo)線處于工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)濕化器溫度；可按壓呼吸機(jī)面板gas supply，從中讀出氧氣，空氣的壓力，兩著壓力差不大于5%。關(guān)機(jī)拔管后，將主機(jī)面板上的氧濃度旋至21%，當(dāng)氧氣濃度顯示21%時(shí)，再空打35分鐘后，關(guān)閉主機(jī)；關(guān)加熱濕化器；關(guān)空壓泵；呼吸機(jī)管道消毒，備用。*MAP=PIP*Ti/(Ti+Te)+PEEP*Te/(Ti+Te)。當(dāng)在PRVC或PC或A/C模式下，呼吸頻率降至25次/分以下時(shí)，可改換SIMV模式，當(dāng)SIMV模式下呼吸頻率降至10次/分(VLBW:15次/分，ELBW:20次/分)時(shí)，可改用CPAP或直接拔管撤機(jī)，此時(shí)一般要求FiO230%，PIP15cmH2O，SpO2維持在90%以上。[診斷要點(diǎn)]、溶血和紅細(xì)胞〔RBC〕生成低下所致。 急性貧血通常由失血引起，常有蒼白、氣促、心率增快和低血壓，紅細(xì)胞壓積(HCT)起初可正常，但由于血液稀釋可在6h內(nèi)下降。