【正文】 NRDS因缺氧、高碳酸血癥導(dǎo)致酸堿、水電解質(zhì)、循環(huán)功能失衡，應(yīng)予及時(shí)糾正。 早產(chǎn)兒出生后再給激素預(yù)防，無(wú)效果。(3)出生后感染 與呼吸道感染患者密切接觸，可發(fā)生肺炎，病原以病毒為主，但多繼發(fā)細(xì)菌感染。[處理] ，保持呼吸道通暢，痰多者予霧化吸痰。分娩過(guò)程中或生后感染者，發(fā)病較晚，癥狀與其它細(xì)菌性肺炎相似， X線表現(xiàn)呈大片或小片分散狀實(shí)變?；純簭?fù)蘇后出現(xiàn)呼吸困難，1236小時(shí)最明顯，而青紫不常見(jiàn)， 4872小時(shí)可逐漸恢復(fù)，肺部可聞粗濕啰音?；純盒乩∑?，兩肺呼吸音減低，可聞及濕羅音。胎頭娩出后即吸出口腔、鼻咽部分泌物，胎兒娩出后即氣管插管，吸清氣管內(nèi)分泌物。四、乳汁吸入性肺炎[診斷要點(diǎn)] (1)吞咽障礙：早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，吞咽反射未成熟，吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，易發(fā)生乳汁吸入。反復(fù)吸入者形成間質(zhì)性肺炎。(4)早產(chǎn)：早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟，發(fā)生缺氧、感染、低體溫時(shí)更易發(fā)生肺出血。[處理] 一旦發(fā)生肺出血，立即正壓機(jī)械通氣，PIP kPa( 25 cmH2O )， PEEP ～ kPa ( 5 ～ 7cmH2O)，吸呼比 1：1，呼吸頻率 30 ～ 40次 /min，然后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整。呼吸衰竭是重危新生兒最常見(jiàn)的病癥?；純壕裎?，反應(yīng)差，肌張力底下，瞳孔對(duì)光反應(yīng)減弱。(1)吸氧 病情較輕者，可予頭罩吸氧。(5)其它 對(duì)一些嚴(yán)重肺疾病引起的呼吸衰竭，如胎糞吸入性肺炎、重癥NRDS、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等，在很高呼吸機(jī)參數(shù)下未能奏效，可應(yīng)用體外膜肺（ECMO）和液體通氣（LV）。呼吸機(jī)使用中參數(shù)的調(diào)節(jié)當(dāng)氧分壓低時(shí)：可增加吸入氧濃度，同時(shí)尚可適當(dāng)增加MAP*值。近年來(lái)隨著對(duì)新生兒貧血的病理生理的深入理解，對(duì)貧血的處理方案也不斷更新。(2)其他選擇性檢查 ①特異性IgM抗體測(cè)定（風(fēng)疹、CMV、弓形體、細(xì)小病毒B19）；②止、凝血試驗(yàn)；③RBC酶測(cè)定及Hb電泳；④影像學(xué)檢查以尋找出血的部位。輸血量可按下列公式計(jì)算：輸血量(ml)= 預(yù)計(jì)HCT－患兒HCT 供者的HCT體重(kg)90 (rHuEPO)可提高早產(chǎn)兒Hb水平和減少輸血次數(shù)，但不能根除早產(chǎn)兒對(duì)輸血的需要。65％，即可診斷為紅細(xì)胞增多癥。65％即可確診。[診斷要點(diǎn)]1．臨床表現(xiàn)(1)VitK缺乏所致的新生兒出血癥（HDN） 可有經(jīng)典型、晚發(fā)型和早發(fā)型三種類型。新生兒血小板減少的原因有母子血小板抗原性不合所致的同種免疫性血小板減少癥；母患特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)所致的先天性被動(dòng)免疫性血小板減少癥；和繼發(fā)于其他疾病所致的血小板減少癥。肝素主要適用于DIC的早期高凝期，或有大血管血栓形成，組織器官壞死或暴發(fā)性紫癜的患兒?；純阂话闱闆r好，食欲好。③感染性黃疸：敗血癥、尿路感染、感染性肺炎等均可引起黃疸加深。[處理] 生理性黃疸一般不需治療，對(duì)早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒， TSB超過(guò)171umol/L(10mg/dl)時(shí)應(yīng)予治療。***24小時(shí)出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮病理性黃疸，需進(jìn)一步檢查。 (1)白蛋白1g白蛋白可與 mg/dl游離的未結(jié)合膽紅素聯(lián)結(jié)，減少核黃膽的發(fā)生，在換血前給白蛋白1g加葡萄糖 1020ml，靜脈滴注，以增加膽紅素的換出。 Rh溶血?。耗赣H為Rh陰性（D抗原陰性），新生兒為 Rh陽(yáng)性。(4)貧血 溶血病患兒有不同程度的貧血，以 Rh溶血病較為明顯。 Rh血型不合：母親 Rh陰性，嬰兒 Rh陽(yáng)性，但母親 Rh陽(yáng)性也可發(fā)生抗 E、抗 C、抗 e、抗 c引起的溶血病。 SnMP對(duì)HO的抑制作用是 S nPP的510倍。新生兒敗血癥[概要]新生兒敗血癥是指新生兒期細(xì)菌侵入血循環(huán)并繁殖，引起全身癥狀。最好從二個(gè)不同靜脈處取兩份血培養(yǎng)，以除外標(biāo)本污染之可能。(4)白細(xì)胞分層涂片高倍鏡檢可能找到細(xì)菌。結(jié)合膽紅素升高時(shí)慎用光療。 輔助檢查(1)腦脊液（CSF）常規(guī)：正常新生兒CSF的細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)含量均高于其他年齡組，當(dāng)CSF白細(xì)胞數(shù)20106/L可視為異常，糖～，蛋白質(zhì)。頭孢噻肟每次50mg/kg，q8h～12h。4．病情重者可用IVIg，每劑400mg/kg，qd，共用5天。潛伏期3～14d，多數(shù)患兒在隨后4～7d發(fā)病。個(gè)別重癥患者痙攣不易控制，可試用地西泮10～15mg/，持續(xù)靜脈滴注。 ，從靜脈供給營(yíng)養(yǎng)。夏季發(fā)生者多和嚴(yán)重感染有關(guān)。[治療]1．復(fù)溫 對(duì)體溫稍低者（34～35℃）可用預(yù)熱的衣被包裹置于25－26℃室溫中，加用熱水袋保暖。4．循環(huán)支持(1)丹參有活血化瘀、降低血液黏度作用，早期應(yīng)用可防止或阻斷DIC及肺出血的發(fā)生，～1ml/kg，iv gtt, qd。最早的癥狀和體征為腹脹和胃潴留，腸鳴音減弱或消失，25％的病人可見(jiàn)肉眼血便。同IIB ＋低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重呼吸暫停、混合性酸中毒、DIC、粒細(xì)胞175。 2．全部病人必須作血、糞培養(yǎng)，并開(kāi)始抗生素治療。 2．新生兒低血糖時(shí)常為無(wú)癥狀型。無(wú)癥狀者滴注10％葡萄糖6～8mg/，無(wú)效可增至8～10mg/。紙片法血糖監(jiān)測(cè)僅作篩查之用，確診需通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)。 4．腸穿孔和腸壞死是外科手術(shù)的絕對(duì)指征。)同IIB＋腹水(+)同IIB＋氣腹禁食、抗生素3d、胃腸減壓同IA禁食抗生素7－10d禁食、抗生素14d、糾酸、擴(kuò)容同IIB、強(qiáng)心藥物、呼吸管理、若24～48h無(wú)好轉(zhuǎn)，外科干預(yù)同IIIA＋外科手術(shù)4．新生兒NEC的鑒別診斷包括感染（全身性和腸道炎癥）、腸梗阻、和腸扭轉(zhuǎn)。腸襻固定提示腸道壞死，氣腹提示腸穿孔。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎[概要]壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是NICU中最常見(jiàn)的胃腸道急診，主要見(jiàn)于早產(chǎn)兒，其發(fā)生與缺氧缺血、細(xì)菌或病毒感染和胃腸道不成熟等多因素有關(guān)。低溫時(shí)多有代謝性酸中毒，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鲇?jì)算NaHCO3用量。重癥患兒可有心率減慢、心音低鈍。及時(shí)清除呼吸道分泌物，有紫紺缺氧者應(yīng)供氧，必要時(shí)氣管插管、機(jī)械通氣。同時(shí)臍周1500－3000u局封。早期無(wú)明顯抽搐時(shí)，用壓舌板壓舌根立即引起牙關(guān)緊閉即可確診。有積膿者可注入抗生素?？股丿煶桃虿煌≡?，一般14～21天，革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌腦膜炎治療時(shí)間需延長(zhǎng)至4周或更長(zhǎng)。(3)B超、CT檢查有助于了解腦室炎、硬膜下積液、腦膿腫及腦積水。本病病死率高，幸存者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。[治療] 一般治療 維持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；處理局部病灶；病情較重者可給多巴胺(5～7mg/)和/或多巴酚丁胺（5～15mg/)，以增強(qiáng)心肌收縮力和改善循環(huán)。桿狀核粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞總數(shù)比值。部分患兒體檢發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、腹脹、肝脾腫大、硬腫。換血療法又稱交換輸血，是治療新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥的有效方法，主要用于新生兒重癥溶血病，也可用于重癥感染、DIC、藥物中毒等。：如懷疑溶血病，首先給予積極光療（見(jiàn)新生兒黃疸），同時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，確定診斷，評(píng)價(jià)病情，做好換血療法的準(zhǔn)備工作。開(kāi)始表現(xiàn)為神萎、吸吮反射和擁抱反射減弱、肌張力低下，歷時(shí)半d到1d，如病情進(jìn)展，出現(xiàn)發(fā)熱、兩眼凝視、肌張力增高、抽搐、角弓反張等，此時(shí)常稱核黃黃疸，可因呼吸衰竭或肺出血死亡，存活者在數(shù)月后出現(xiàn)后遺癥。(2)胎兒水腫 嚴(yán)重者表現(xiàn)為胎兒水腫，主要發(fā)生在Rh 溶血病，患兒全身浮腫、蒼白、皮膚瘀斑、胸腔積液、腹水、心音低、心率快、呼吸困難、肝脾腫大。新生兒溶血?。ǜ綋Q血療法）[概要]新生兒溶血病是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血。④光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排瀉刺激腸壁，可引起腹瀉。光療不能代替換血，但可減少換血療法的應(yīng)用。(2)以結(jié)合膽紅素增高為主 ①新生兒肝炎：如甲型肝炎、乙型肝炎、巨細(xì)胞病毒肝炎、弓形體病等。(2)病理性黃疸 如黃疸在生后 24h內(nèi)出現(xiàn)，黃疸程度超過(guò)生理性黃疸范圍，每天TSB上升值85μmol/L (5 mg /dl)，黃疸消退時(shí)間延遲，結(jié)合膽紅素增高等，應(yīng)視為病理性黃疸，同時(shí)患兒有原發(fā)病的表現(xiàn)。3．新生兒血小板減少癥嚴(yán)重出血者（血小板30109/L）可輸注新鮮血小板（10ml/kg），但是同種免疫性血小板減少癥需輸洗滌的母親血小板。 [治療] ，VitK11mg im或iv，一次即可奏效。早發(fā)型HDN則主要見(jiàn)于孕母用過(guò)苯妥因鈉、苯巴比妥、水楊酸鹽、或華法林等藥物的嬰兒，出血發(fā)生在生后24h之內(nèi)，腦部出血可以致死。換入的液體可用血漿、白蛋白（用生理鹽水稀釋至5％濃度）或生理鹽水?；純嚎杀憩F(xiàn)為呼吸窘迫、紫紺、充血性心力衰竭、驚厥、低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、以及血流淤滯所致栓塞癥狀，如腎靜脈栓塞、NEC、腦栓塞等。 (2)VitE 母乳和現(xiàn)代的配方乳中都含有足夠的VitE和低含量的多價(jià)不飽和脂肪酸，因此VitE缺乏已很少發(fā)生。[治療] 若患兒已休克，立即輸注15～20ml/kg 5％白蛋白、生理鹽水或全血，以恢復(fù)血容量至正常。RBC生成低下在新生兒期極為罕見(jiàn)。當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)，患兒經(jīng)皮氧飽和度正常，血?dú)夥治稣r(shí)，可漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，如FiO2，RR，同時(shí)相應(yīng)調(diào)節(jié)Ti。其它呼吸機(jī)開(kāi)機(jī)步驟接通電源：分別接通呼吸機(jī)主機(jī)，空壓泵，濕化器電源，檢查三個(gè)電源是否接上(主機(jī)，空壓泵，加熱濕化器)；連接管道：連接氧氣，空壓泵管道，連接呼吸機(jī)供氣管道，濕化器加蒸餾水水至規(guī)定刻度；開(kāi)機(jī)：；打開(kāi)空壓泵開(kāi)關(guān)(有泵氣聲)，旋開(kāi)主機(jī)開(kāi)關(guān)，打開(kāi)濕化器開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)濕化器溫度；調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，應(yīng)用模擬肺測(cè)試正常后與病人氣管插管連接。(3)常規(guī)機(jī)械通氣 如發(fā)生經(jīng)皮氧飽和度85%、PaCO28kPa(60mmHg)、肺出血、反復(fù)呼吸暫停、心跳呼吸驟停等情況，應(yīng)予氣管插管和機(jī)械通氣。(4)消化系統(tǒng)：主要為胃腸道粘膜糜爛、壞死、出血。II型呼吸衰竭，PaO2≤ kPa ( 50 mmHg )，PaCO2≥ kPa ( 50mmHg )。(4)改善循環(huán)功能，給多巴胺和多巴酚丁胺治療。3. X線檢查 常見(jiàn)X線表現(xiàn)為：斑片狀陰影，分布廣泛，大小不一，密度較均勻；肺血管瘀血，兩側(cè)肺門血管影增寬，兩肺可見(jiàn)較粗的網(wǎng)狀影；心臟普遍增大，以左心室增大為主。隨著監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，肺出血發(fā)病率有所下降，但早產(chǎn)兒肺出血病死率仍較高。 大量乳汁吸入時(shí)，常發(fā)生嗆咳、窒息、青紫、氣促、呼吸暫停。：大量胎糞吸入到下呼吸道時(shí)，難以吸出，可用生理鹽水肺灌洗，將胎糞洗出，然后給肺表面活性物質(zhì)治療，每次100200mg/kg，間隔1012小時(shí)，可用23次。如病情突然惡化、呼吸困難和青紫加重，提示并發(fā)氣漏。[處理]以對(duì)癥治療為主，保持呼吸道通暢，有缺氧表現(xiàn)者給吸氧?；純荷蟪Ｓ袊?yán)重窒息，呼吸窘迫，青紫。 應(yīng)及時(shí)做痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏選用抗生素。兩肺呼吸音減弱，濕啰音可不明顯，一般無(wú)發(fā)熱。一、感染性肺炎[診斷要點(diǎn)] (1)宮內(nèi)感染 通過(guò)羊水或血行傳播。若藥物不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)，應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎。2．持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP) CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新張開(kāi)。(2)ARDS 新生兒期急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)臨床表現(xiàn)與NRDS相似，但ARDS主要繼發(fā)于嚴(yán)重窒息和感染，常在原發(fā)病后13天出現(xiàn)呼吸急促、青紫、呼吸循環(huán)衰竭，胸片以浸潤(rùn)性改變?yōu)橹鳌６啻未才詳z片可觀察動(dòng)態(tài)變化。2．臨床表現(xiàn) 生后不久(6 h內(nèi))出現(xiàn)呼吸急促、呼氣性呻吟、吸氣時(shí)三凹征，病情呈進(jìn)行性加重。2．出血后腦積水的治療(1) 減少腦脊液生成可用速尿1mg/，及乙酰唑胺(Diamox)25100mg/, po。必要時(shí)可持續(xù)滴注多巴胺57mg/，以維持血壓在正常范圍。臨床表現(xiàn)因出血量多少而異，出血量少可無(wú)癥狀而易漏診；出血量多者常在出血第2天出現(xiàn)驚厥，但在驚厥間期患兒情況良好。近年來(lái)由于產(chǎn)科技術(shù)的進(jìn)步和VLBW兒存活率的提高，產(chǎn)傷所致SDH明顯減少，而缺氧所致的SEH－IVH已成為新生兒顱內(nèi)出血最常見(jiàn)的類型。②維持組織最佳的灌流和避免血壓的波動(dòng)。若心率80次/分，加作胸外按壓120次/min，每按壓3次加壓呼吸1次。③超聲心動(dòng)圖示心臟結(jié)構(gòu)正常，左右心室收縮或舒張功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。 (4)缺氧缺血性腎臟損害 可表現(xiàn)為少尿、腎小管功能障礙和急性腎功能衰竭。新生兒窒息與缺氧缺血性損傷[概要]新生兒窒息是指出生時(shí)無(wú)呼吸或僅有不規(guī)則、間隙而表淺的呼吸，不僅可引起缺氧缺血性腦損害，還可引起其他多器官的損害，是造成新生兒死亡和傷殘的重要原因。(5)新生兒篩查 苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下和半乳糖血癥生后可作篩查，采血最好在開(kāi)奶24h之后。表－2 中國(guó)15城市不同胎齡新生兒出生體重值（1986～1987年）胎齡平均值標(biāo)準(zhǔn)差百分位數(shù)第3第5第10第50第90第95第9728293031323334353637383940414243441389147517151943197021332363256027082922308631973277334733823359330330233140051243843444941440136837637139239641344841892396310441158129914611635181519952166232224572562263226592636255793198910861215136915411724191