【正文】 理性黃疸：多在生后第2 3d出現(xiàn)，第46d達(dá)高峰，血清總膽紅素( TSB )足月兒不超過204μmol/L（12 mg/dl)，早產(chǎn)兒不超過256μmol/L(15mg/dl)，結(jié)合膽紅素不超過25umol/L()，足月兒在生后2周消退，早產(chǎn)兒在34周消退。 ，出血嚴(yán)重者可輸新鮮血和冷凍血漿，頑固病例特別是敗血癥患兒可考慮換血治療。(3)新生兒血小板減少癥 血小板低于100109/L時(shí)為血小板減少癥。新生兒出血性疾病[概要]新生兒特別是早產(chǎn)兒止凝血功能不成熟，較易發(fā)生出血性疾病，最常見的原因是DIC、VitK缺乏所致的新生兒出血癥和多種原因所致的血小板減少癥，重者可危及生命，因此及時(shí)診斷和處理甚為重要。220g/L和HCT 179。220g/L，或靜脈血HCT179。輸血指征：①在72h之內(nèi)累計(jì)抽血量血容量10％；②急性貧血患兒Hb130g/L(HCT)；③慢性貧血患兒Hb80～100g/L(HCT～)和臨床有提示貧血的體征（氣促、心動(dòng)過速、反復(fù)呼吸暫停、需吸低流量氧、喂養(yǎng)困難、體重不增等）。 實(shí)驗(yàn)室檢查(1)立即尋找貧血原因 ①檢查胎盤；②血涂片觀察RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC計(jì)數(shù)；③直接coombs試驗(yàn)；④母血涂片計(jì)算胎兒RBC與母RBC比值（酸洗脫法）以除外胎－母輸血。新生兒貧血[概要]生后頭2周靜脈血血紅蛋白(Hb)低于130g/L (13g/dl)，或毛細(xì)血管Hb145g/L()，可診斷為新生兒貧血。附：呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) (初調(diào))西門子300選擇PRVC(調(diào)壓定容)模式：初調(diào)設(shè)置潮氣量：68ml/kg，PEEP：3cm/H2O，RR：50次/分，調(diào)節(jié)觸發(fā)敏感度：使測(cè)得的呼吸頻率在5060次/分之間，Ti：，F(xiàn)iO2:60%；選擇SIMV+PSV模式：初調(diào)設(shè)置PIP：15cmH2O，PEEP：3cmH2O，PSV：13 cmH2O，RR：20次/分，調(diào)節(jié)觸發(fā)敏感度：使測(cè)得的呼吸頻率在5060次/分之間，Ti：，F(xiàn)iO2:根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)，最好低于40%；CPAP/PSV模式：PSV：13 cmH2O，PEEP：3cmH2O，F(xiàn)iO2:根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)，最好低于40%；PC模式：PIP：15cmH2O(濕肺時(shí)：1525 cmH2O，早產(chǎn)兒RDS或肺出血時(shí)：2530 cmH2O)，PEEP：3cmH2O(肺出血時(shí)可達(dá)5cmH2O)，RR：50次/分，調(diào)節(jié)觸發(fā)敏感度：使測(cè)得的呼吸頻率在5060次/分之間，Ti：，F(xiàn)iO2:60%；其它呼吸機(jī)(如紐邦、SLE2000等)一般選用定壓模式；調(diào)節(jié)PIP：1525cmH2O，PEEP：3cmH2O，Ti：，F(xiàn)iO2:60%，F(xiàn)low：610L/min(在RDS治療早期一般為68 L/min，以后再逐漸上調(diào))，RR：5060次/分。(4)高頻通氣 對(duì)限制性通氣障礙效果較好，可用于氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、RDS、肺炎等，可用高頻振蕩（HFOV）和高頻噴射（HFJV）通氣，高頻通氣潮氣量小，氣道壓力低，可減少傳統(tǒng)機(jī)械通氣的副作用。[處理] 對(duì)原發(fā)病進(jìn)行有效治療。(1)神經(jīng)系統(tǒng)：低氧引起腦水腫，CO2增高引起腦血管擴(kuò)張，腦血流增多。新生兒呼吸衰竭與呼吸管理[概要]呼吸衰竭是指呼吸中樞、呼吸系統(tǒng)等疾患引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，導(dǎo)致吸室內(nèi)空氣時(shí)PaO2≤ kPa( 50 mmHg )和（或）PaCO2≥ kPa (50 mmHg)。因此，對(duì)口鼻腔流出血性液體應(yīng)作具體分析。(3)低體溫：主要發(fā)生在寒冷損傷綜合癥、硬腫癥及各種嚴(yán)重疾病時(shí)的低體溫，多見于早產(chǎn)兒。3. X線表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為廣泛的肺氣腫，支氣管炎，肺門影增寬，肺紋理增多，或出現(xiàn)斑片影，沿支氣管分布。并發(fā)持續(xù)胎兒循環(huán)時(shí)，見極低出生體重兒。[處理] 是否及時(shí)徹底清理呼吸道，直接關(guān)系到預(yù)后。 患兒復(fù)蘇后即出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促，伴呻吟、三凹征，青紫明顯，重者發(fā)展至呼吸衰竭。 二、羊水吸入性肺炎[診斷要點(diǎn)]常有胎兒窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息、異常分娩史，臀位產(chǎn)、巨大兒等易發(fā)生羊水吸入。 感染多發(fā)生在宮內(nèi)，生后3d內(nèi)發(fā)病，臨床和 X線表現(xiàn)與NRDS相似。X表現(xiàn)以支氣管肺炎為主，呈點(diǎn)狀或班片狀滲出陰影，大小不等，以兩下肺、心膈角、左心后區(qū)多見。(2)分娩過程中感染 胎兒在娩出過程中吸入孕母陰道的分泌物，發(fā)生感染，病原以革蘭氏陰性桿菌為主。也可給氨溴索 ( Ambroxol )預(yù)防，該藥能刺激PS的合成，并且無激素的副作用， ，qd x 3天。呼吸機(jī)參數(shù)預(yù)調(diào)值：呼吸頻率 3545次/分，吸氣峰壓（PIP）( 20 cmH2O)，呼氣末正壓（PEEP） kPa ( 5 cmH2O )，也可采用高頻通氣，減少傳統(tǒng)正壓通氣所致的副作用。[處理] 治療時(shí)機(jī)：強(qiáng)調(diào)早期給藥，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟，立即給藥。(3)肺表面活性物質(zhì)A(SPA)：羊水和氣道吸出物SP A含量減少，提示肺未成熟。血?dú)夥治鯬aCO2升高，Pa O2下降，酸中毒。一般在生后2～4周開始，qd或qod，每次放腦脊液3～5ml，直至腦室縮小或形態(tài)穩(wěn)定為止。②治療腦水腫可選用甘露醇，～, iv, ，q6～8h。對(duì)于SDH和SAH，應(yīng)作CT檢查。臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，輕度（I～I(xiàn)I級(jí)）可無癥狀；重度（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）臨床可急劇惡化，表現(xiàn)為在短期內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸暫停、心動(dòng)過緩、肌張力低下、全身強(qiáng)直性抽搐、前囟飽滿，死亡率極高，存活者常有腦積水后遺癥。⑤及時(shí)控制驚厥。由于新生兒容易發(fā)生顱內(nèi)出血，因此不主張大劑量腎上腺素給藥。 [治療]1．窒息時(shí)復(fù)蘇 應(yīng)遵循A、B、C、D、E原則。②CT檢查 表現(xiàn)為散在、局灶或彌漫性低密度影，白質(zhì)與灰質(zhì)界限消失，側(cè)腦室變窄。若出生后1min評(píng)分≥8分，而數(shù)分鐘降至7分以下亦屬窒息。(2)SGA兒比AGA兒有較高的發(fā)病率和死亡率，如出生時(shí)窒息、先天性畸形、宮內(nèi)感染、低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥和喂養(yǎng)困難等。無法母乳喂養(yǎng)者可喂以母乳化的配方乳。(2)適于胎齡兒（AGA） 指出生體重在同胎齡平均體重的第10～90百分位者。胎齡可根據(jù)母親末次月經(jīng)計(jì)算，也可根據(jù)新生兒出生后48h內(nèi)的外表特征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查估計(jì)。胎兒的成熟不僅取決于胎齡，也與體重密切相關(guān)，因此對(duì)初生的新生兒應(yīng)根據(jù)胎齡、出生體重和胎齡與體重的關(guān)系進(jìn)行分類，然后根據(jù)分類予以不同側(cè)重點(diǎn)的監(jiān)護(hù)和處理。(1)低出生體重兒（LBW） 指出生體重不足2500g者。正常新生兒是指胎齡在37～42周之間、體重在2500～4000g之間的健康適于胎齡兒。(4)預(yù)防接種 生后24h接種乙肝疫苗。根據(jù)病情可分為輕、中、重三度（表－4）。(二)缺氧缺血后顱內(nèi)出血（詳見新生兒窒息與缺氧缺血性性損傷）(三)缺氧缺血后心肌損害①心電圖示廣泛的T波異常和ST段壓低。若無自主呼吸和/或心率100次/min，立即氣囊加壓給氧。若母在分娩前用過麻醉藥，iv、im或氣管內(nèi)滴入，必要時(shí)可隔5min再用，但麻醉藥或吸毒成癮母親的嬰兒禁忌應(yīng)用。其他治療如激素、腦代謝激活劑、高壓氧的應(yīng)用目前有很多爭(zhēng)議；鈣通道阻滯劑、自由基清除劑和興奮性氨基酸拮抗劑也還在探索之中；選擇性頭部亞低低溫的神經(jīng)保護(hù)作用已經(jīng)肯定，有望不久應(yīng)用于臨床。小腦幕下出血，因出血壓迫延髓，可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、呼吸暫停、肌張力低下等腦干體征，死亡率高。[治療]1．急性期治療(1)支持療法 監(jiān)測(cè)血壓、心率和呼吸，保持血?dú)夂退釅A平衡，維持血糖和紅細(xì)胞壓積在正常水平。③止血藥可選用VitK15mg/d，止血敏125mg/d，iv, 共用3日。[診斷要點(diǎn)] 本病主要見于胎齡 35周的早產(chǎn)兒。本病恢復(fù)期易并發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管開放(PDA)，肺血流增加，出現(xiàn)心力衰竭、呼吸困難，病情加重。(4) 穩(wěn)定微泡試驗(yàn)：取胃液 ，用內(nèi)徑1mm的吸管吸取胃液至吸管 5cm處，將吸管垂直于載玻片上，反復(fù)吸出吸入20次，迅速反轉(zhuǎn)載玻片，與凹形載液玻片重疊 4min，用顯微鏡觀察 1mm2中直徑 15um的穩(wěn)定小泡數(shù)量，小泡數(shù)量10個(gè)/ mm2，提示肺未成熟，易發(fā)生NRDS。給藥方法：PS有2種劑型，須冷凍保存，干粉劑用前加生理鹽水搖勻，混懸劑用前解凍搖勻。 并發(fā)PDA時(shí)，用吲哚美辛（消炎痛），：日齡 2 ，每劑間隔 12小時(shí)， ivgtt、 po或拴劑肛塞。由于我國(guó)早產(chǎn)兒NRDS發(fā)病率較國(guó)外低，全部早產(chǎn)兒都給PS預(yù)防并不可取，應(yīng)有選擇性，如對(duì)胎齡＜30w或出生體重＜1200 g；羊水或氣道吸取物L(fēng) / S＜2；PG＜3%；SPA減少；泡沫試驗(yàn)()或(+)，可考慮用PS預(yù)防。 宮內(nèi)感染性肺炎通常在生后3天內(nèi)起病，而分娩時(shí)或出生后感染要有一定潛伏期才出現(xiàn)癥狀。頭罩吸氧無效者， PCO2增高不明顯時(shí)，可改用CPAP。與NRDS不易鑒別時(shí)須加用肺表面活性物質(zhì)。吸入量較多時(shí)可見班片狀影。本病常繼發(fā)細(xì)菌感染。 嚴(yán)重病例需機(jī)械通氣，壓力不宜太高，防止發(fā)生氣漏。(3)胃食管反流：早產(chǎn)兒食管下段括約肌松弛，乳汁進(jìn)入胃后可反流至咽部，然后吸入。慢性反復(fù)吸入者，應(yīng)去除病因，防止吸入。(6)其它：高粘滯綜合癥、凝血功能障礙、機(jī)械通氣壓力過高、輸液過快過量等也可因引起肺出血，但與上述主要病因同時(shí)存在。(2)對(duì)低體溫者應(yīng)逐漸復(fù)溫，使體溫保持在正常范圍。(2)青紫：因低氧血癥出現(xiàn)青紫。病情加重時(shí)常出現(xiàn)心力衰竭、血壓下降、肢端涼、皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（足根部＞4秒）。CPAP的壓力根據(jù)病情而定，一般用 kPa ( 35 cmH2O )，對(duì)NRDS可適當(dāng)高一些，氧濃度盡可能低，要注意吸入氧氣的加溫濕化。調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，應(yīng)用模擬肺測(cè)試正常后與病人氣管插管連接。當(dāng)二氧化碳分壓升高時(shí)：可以通過加快呼吸頻率，加大潮氣量或增加PIP，降低PEEP，縮短吸氣時(shí)間來調(diào)節(jié)。失血可發(fā)生在出生前（胎－胎盤、胎－胎、胎－母輸血）、出生時(shí)（臍帶破裂、前置胎盤）和出生后（顱內(nèi)出血、內(nèi)臟破裂）。胎齡越小，貧血程度越重，持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)。應(yīng)同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鐵劑4～8mg/（至少2mg/）。[診斷要點(diǎn)]1．紅細(xì)胞增多癥主要發(fā)生在雙胎輸血、母－胎輸血、臍帶晚扎和有慢性宮內(nèi)缺氧的新生兒。因此生后第1天靜脈血HCT70％才能診斷為紅細(xì)胞增多癥；②抽血的部位：末梢血毛細(xì)管法HCT明顯高于靜脈血，因此僅作篩查之用，確診應(yīng)以靜脈血HCT為準(zhǔn)；③測(cè)定的方法：電子血液分析儀是通過測(cè)定RBC平均容積和Hb來計(jì)算HCT，紅細(xì)胞的大小或形態(tài)變化都可影響HCT的計(jì)算值，因此確診紅細(xì)胞增多癥應(yīng)以離心法HCT為準(zhǔn)，離心法HCT值略高于電子分析儀HCT值。本病預(yù)后良好，注射VitK1迅速見效。2．實(shí)驗(yàn)室檢查(1) 新生兒出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩查（表－6 ）表－6 新生兒出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室篩查血小板PTPTT可能的診斷危重兒減少減少正常正常延長(zhǎng)正常延長(zhǎng)正常延長(zhǎng)正常延長(zhǎng)正常 DIC血小板消耗（感染、NEC、腎靜脈栓塞）肝臟疾病血管病變（缺氧、早產(chǎn)、酸中毒、高滲狀態(tài)）健康兒減少正常正常正常正常延長(zhǎng)正常正常正常延長(zhǎng)延長(zhǎng)正常 免疫性血小板減少、隱性感染或栓塞、骨髓再生不良新生兒出血癥遺傳性凝血因子缺陷局部因素所致出血（創(chuàng)傷、解剖異常）、血小板質(zhì)異 常、Ⅷ因子缺陷注：PT：凝血酶原時(shí)間；PTT：部分凝血酶原時(shí)間 (2)新生兒DIC的早期診斷 新生兒DIC的確診主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查（血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、PT、FDP等），但由于正常新生兒尤其是早產(chǎn)兒凝血因子水平較低和纖溶活性增高，因此早期診斷比較困難。用肝素時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血小板和PT，維持血小板50109/～2倍。近年隨著母乳喂養(yǎng)的普及，正常足月兒TSB峰值明顯高于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，可達(dá) 256 ～ 290μmol/L (15 ～17mg /dl)。晚發(fā)型在生后第5d開始出現(xiàn)，第2周達(dá)高峰，與母乳中存在抑制因子和腸肝循環(huán)增加有關(guān)，患兒一般情況較好，暫停母乳 3 ～ 5d黃疸減輕。：(1)指征 (表 7 ) TSB足月兒超過15 mg/dl，早產(chǎn)兒超過12mg / dl，出生體重越低，指征越寬。②夏天注意光療箱通風(fēng)，防止發(fā)熱，冬天注意保暖。 (3)錫原卜啉 是一種血紅素加氧酶抑制劑，能減少膽紅素的生成，目前尚在研究中。(1)除非母曾有接受輸血史，R h溶血病一般不發(fā)生在第一胎，而 ABO溶血病可發(fā)生在第一胎。(5)肝脾腫大 嚴(yán)重病例因髓外造血，出現(xiàn)肝脾腫大。 ABO溶血病者需做改良法。保持水電解質(zhì)平衡，供給足夠能量，維持體溫正常，改善循環(huán)功能。早產(chǎn)、胎膜早破、母親臨產(chǎn)時(shí)感染、出生時(shí)復(fù)蘇搶救、皮膚黏膜損傷、放置保留導(dǎo)管等均是常見的易感因素。國(guó)外新生兒最常見的病原菌B族溶血性鏈球菌（GBS）在我國(guó)并不常見。GBS的多糖抗原和大腸桿菌的K1莢膜抗原可用乳膠凝集試驗(yàn)或?qū)α髅庖唠娪緳z測(cè)，陽(yáng)性有參考價(jià)值。（G－CSF），10mg/，皮下注射。細(xì)菌性腦膜炎的CSF乳酸脫氫酶及其同功酶第4及第5均升高。血培養(yǎng)陽(yáng)性者則按藥敏選藥?，F(xiàn)已不再用鞘內(nèi)注射。任何輕微刺激均可誘發(fā)痙攣引起窒息。止痙劑應(yīng)用原則是“不許大抽，允許小抽，不要不抽”。 ％過氧化氫液清洗，再涂以1－2％碘酒酒精。皮膚硬腫先發(fā)生在下肢臀部及面部、然后波及全身。2．液體和熱能供給 在消化功能未恢復(fù)之前可選用腸道外營(yíng)養(yǎng)，熱能從210kJ/（50～60Kcal/）開始，逐漸增加至418～502kJ/(100～120Kcal/)。(3) 微劑量肝素每次20－40u/kg，皮下注射，q812h。NEC疾病譜較廣，輕度可僅表現(xiàn)為大便隱血陽(yáng)性，重者可表現(xiàn)為穿孔性腹膜炎、全身炎癥反應(yīng)、休克、DIC、病情迅速進(jìn)展而死亡。)同IIA＋腸鳴音消失、腹部觸痛(+)、腹部蜂窩織炎(177。 3．維持適當(dāng)?shù)墓嗔?、氧合、止凝血狀態(tài)和酸堿平衡。癥狀表現(xiàn)為神萎、嗜睡、喂養(yǎng)困難，也可表現(xiàn)為煩燥、震顫、驚厥、呼吸暫停和陣