【正文】 COPD診療新進(jìn)展 大連開發(fā)區(qū)醫(yī)院呼吸科 高治慶 前 言 慢性阻塞性肺疾病 (COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。 COPD目前居全球死亡原因的第 4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布，至 2020年 COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第 5位。在我國， COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對我國 7個地區(qū) 20 245成年人群進(jìn)行調(diào)查， COPD患病率占 40歲以上人群的8． 2％，其患病率之高十分驚人。 19651998年全美死亡率的變化 前 言 0 . 00 . 51 . 01 . 52 . 02 . 53 . 0冠心病 中風(fēng) 其它腦血管病 COPD 其它 –59% –64% –35% +163% –7% 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 0 ?發(fā)病率高 15歲以上人群 COPD發(fā)病率為 3%（全球?yàn)槟行?。女?） 2022年沈陽全國會議發(fā)病率為 % ?死亡率高 COPD在我國死亡原因中：農(nóng)村中首位，城市中居第四位（全國第一位） ?COPD發(fā)病率及死亡率逐年上升 ?我國 COPD經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)居所有疾病的首位 ?每年因 COPD死亡的人數(shù)達(dá) 100萬，致殘人數(shù)達(dá) 100萬 前 言 COPD在中國 我國 COPD現(xiàn)狀 2022年中國主要死亡原因 死因 構(gòu)成比 1. 惡性腫瘤 2. 腦血管病 3. 心臟病 4. 呼吸系病 5. 損傷和中毒 6. 消化系統(tǒng) 我國 COPD現(xiàn)狀 2022年中國農(nóng)村主要死亡原因 死因 構(gòu)成比 1. 呼吸系病 2. 惡性腫瘤 3. 腦血管病 4. 損傷和中毒 5. 心臟病 6. 消化系統(tǒng) 為了促使社會、政府和患者對 COPD的關(guān)注，提高 COPD的診治水平，降低 COPD的患病率和病死率，繼歐美等各國制定 COPD診治指南以后，2022年 4月美國國立心、肺、血液研究所(NHLBI)和 WHO共同發(fā)表了 《 慢性阻塞性肺疾病全球倡議 》 (Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease， GOLD)， GOLD的發(fā)表對各國 COPD的防治工作發(fā)揮了很大促進(jìn)作用。我國也參照 GOLD于 1997年制定了《 COPD診治規(guī)范 》 (草案 )，并于 2022年制定了《 慢性阻塞性肺疾病診治指南 》 。 2022年COPD診治指南再次修訂。 前 言 定 義 COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身 (或稱肺外 )的不良效應(yīng)。 肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積 (FEV1)／用力肺活量 (FVC)70％表明存在氣流受限，并且不能完全逆轉(zhuǎn)。慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限許多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為 COPD。部分患者可僅有不可逆氣流受限改變而無慢性咳嗽、咳痰癥狀。 定 義 COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰 3個月以上，并連續(xù) 2年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則能診斷為 COPD。如患者只有 “ 慢性支氣管炎 ” 和 (或 )“肺氣腫 ” ，而無氣流受限，則不能診斷為 COPD。 定 義 雖然哮喘與 COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于 COPD的一個關(guān)鍵特征；但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與 COPD相鑒別。 COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者；而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。 “ 大約10%的 COPD患者同時患有哮喘，所以有共同的病理特征 ” 定 義 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，均不屬于 COPD。 定 義 發(fā)病機(jī)制 COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了 不吸煙正常人 COPD患者 目前普遍認(rèn)為 COPD以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、 T淋巴細(xì)胞 (尤其是 CD )和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素 8(1L8)、腫瘤壞死因子 α(TNFα)和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和 (或 )促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。 發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 (如膽堿能神經(jīng)受體分布異常 )等也在 COPD發(fā)病中起重要作用。 吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟； COPD的各種危險因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。 氣流受限的原因 不可逆 氣道的重塑、纖維化和狹窄 保持小氣道開放肺泡支撐作用的消失 由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失 可逆 氣道平滑肌收縮 粘液和血漿滲出物積聚 炎癥細(xì)胞積聚 COPD患者的肺泡排空 COPD患者中 , 由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。 病 理 COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。 在中央氣道 (氣管、支氣管以及內(nèi)徑 2～ 4 mm的細(xì)支氣管 )，炎癥細(xì)胞浸潤表層上皮，黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增加。 在外周氣道 (內(nèi)徑 2 mm的小支氣管和細(xì)支氣管 )內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)循環(huán)發(fā)生。修復(fù)過程導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些病理改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。 COPD患者氣道 平滑肌增厚 不吸煙正常人 COPD患者 病 理 COPD患者典型的肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞。病情較輕時這些破壞常發(fā)生于肺的上部區(qū)域，但隨著病情發(fā)展，可彌漫分布于全肺，并有肺毛細(xì)血管床的破壞。由于遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用，肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡，為肺氣腫性肺破壞的主要機(jī)制，氧化作用和其他炎癥后果也起作