【正文】 蛇 咬 傷 snake bite 2/37 蛇 全世界有蛇類 2500種，毒蛇約 650余種 每年毒蛇咬傷 30萬(wàn)，死亡率約 10％。 我國(guó)兩廣蛇害嚴(yán)重，蛇咬傷 25/10000。 我國(guó)有蛇類 150種 ， 毒蛇約 50種 。 勃海灣上有蛇島 ， 蝮蛇萬(wàn)余條 。 蛇肝 、 蛇膽及蛇蛻都是藥 。 蛇毒鎮(zhèn)痛止血 ， 鎮(zhèn)痛持久不成癮 。 蛇皮可臸皮帶 、 皮包和皮鞋 。 蛇肉味道鮮美 。 3/37 一 .毒蛇與蛇毒的分類 毒蛇頭成三角形 ， 有色彩鮮明的花紋 上頜長(zhǎng)有成對(duì)的毒牙 。 毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通 。 毒蛇與無(wú)毒蛇的區(qū)別 4/37 毒蛇分三類 神經(jīng)毒 (風(fēng)毒 ): ?金環(huán)蛇 ， 銀環(huán)蛇及海蛇 ?毒液作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng) ， 引起全身肌肉麻痹和呼吸肌麻痹 。 血液毒 (火毒 ): ?五步蛇 、 竹葉青 、 蝰蛇和龜殼花蛇 ?毒液影響血液及循環(huán)系統(tǒng) ， 引起溶血 、 出血 、 凝血及心臟衰竭 。 混合毒 (風(fēng)火毒 ): ?蝮蛇 ， 眼鏡蛇和眼鏡王蛇等 。 5/37 白唇竹葉青 6/37 白眉蝮 7/37 灰藍(lán)扁尾海蛇 8/37 尖吻蝮 9/37 金環(huán)蛇 10/37 銀環(huán)蛇 11/37 眼鏡蛇 12/37 眼鏡王蛇 13/37 舟山眼鏡蛇 14/37 圓斑蝰 15/37 原矛頭蝮 16/37 蛇毒的有效成份 神經(jīng)毒 :主要作用于神經(jīng)系統(tǒng) 。 心臟毒 :主要作用于心臟引起心衰 。 溶細(xì)胞毒 :血細(xì)胞破壞 ， 血管內(nèi)皮壞死 。 凝血素 :可引起血栓形成 。 各種酶 :可引起溶血和組織破壞 。 17/37 蛇毒的毒性強(qiáng)度 放毒量與致死量比較 (干物量 毫克 ) 毒蛇名稱 一次放毒 致人死命 銀環(huán)蛇 海蛇 竹葉青 金環(huán)蛇 蝮蛇 蝰蛇 42.． 0 眼鏡王蛇 眼鏡蛇 18/37 二 .臨床表現(xiàn) 毒蛇咬傷癥狀快慢 、 輕重 ?與毒蛇種類 、 蛇毒的劑量與性質(zhì)有關(guān) 。 ?與咬傷部位 、 傷口深淺及病人抵抗力有關(guān) 。 毒蛇在饑餓狀態(tài)下主動(dòng)傷人時(shí) 排毒量大 ， 后果嚴(yán)重 。 19/37 神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn) 局部麻木，知覺(jué)喪失。 傷口紅腫不明顯，出血不多 半小時(shí)后，頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。 重者吞咽困難、聲嘶、失語(yǔ)、瞼下垂及復(fù)視。 最后呼吸困難、血壓下降及休克、全身癱瘓。 搶救不及時(shí)病人可迅速死亡。 神經(jīng)毒吸收快，危險(xiǎn)性大 因局部癥狀輕，常被人忽略。 傷合的第 1－ 2天為危險(xiǎn)期。 20/37 血液毒致傷的表現(xiàn) 局部迅速腫脹，傷口劇痛，流血不止。 傷口周圍常有水泡或血泡，皮下瘀斑，組織壞死。 嚴(yán)重時(shí)全身廣泛性出血 : ?如結(jié)膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血及尿血等 ?個(gè)別病人出現(xiàn)胸腔、腹腔出血及顱內(nèi)出血。 最后導(dǎo)致出血性休克。 可伴頭痛、惡心、嘔吐及腹瀉，關(guān)節(jié)疼痛及高熱。 癥狀出現(xiàn)早，救治及時(shí)，死亡率低于神經(jīng)毒致傷。 但發(fā)病急，病程持久，所以危險(xiǎn)期較長(zhǎng)，治療過(guò)晚則后果嚴(yán)重。 治愈后常留有局部及內(nèi)臟的后遺癥。 21/37 混合毒致傷的表現(xiàn) 兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀。 從局部傷口看類似血液毒致傷 ?局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。 從全身來(lái)看，又類似神經(jīng)毒致傷。 ?死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。 22/37 三 .毒蛇咬傷的診斷 是否為蛇咬傷 是否為毒蛇咬傷 是哪一種毒蛇咬傷 23/37 是否為蛇咬傷 首先除外蛇咬傷的可能性 其它動(dòng)物也能致傷 ， 如娛蚣咬傷 、 黃蜂螯傷 但無(wú)典型的蛇傷牙痕 ， 且留有各自的特點(diǎn) : ?如蜈蚣咬傷后局部有橫行排列的兩個(gè)點(diǎn)狀牙痕 ， ?黃蜂或蝎子螯傷后局部為單個(gè)散在的傷痕 。 ?傷口較小 ， 且無(wú)明顯的全身癥狀 。 24/37 是否為毒蛇咬傷 特殊的牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來(lái)區(qū)別。 毒蛇咬傷，局部有一對(duì)大而深的毒牙痕。 傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感 局部瘀斑、水泡或血泡，全身癥狀也較明顯。 無(wú)毒蛇咬傷，局部留兩排鋸齒形細(xì)牙痕。 無(wú)法判定是否毒蛇蛟傷時(shí)，按毒蛇咬傷急救。 毒蛇和無(wú)毒蛇的典型牙痕 25/37 是哪一種毒蛇咬傷 準(zhǔn)確判斷何種毒蛇致傷比較困難 局部傷口特點(diǎn)，可初步區(qū)分神經(jīng)毒和血液毒 特有臨床表現(xiàn)和參考牙距及牙痕形態(tài) ?眼鏡蛇咬傷病人瞳孔?？s小 ?蝰蛇咬傷半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血尿 ?蝮蛇咬傷后可出現(xiàn)復(fù)視。 毒蛇 別名 顯著特征 毒牙間距(cm) 牙痕形態(tài) 蛇毒類型 致死主要原因 眼鏡王蛇 過(guò)山風(fēng) 、大眼鏡蛇 能纏繞上樹(shù) ， 咬人或激怒時(shí) ， 頸部膨脹 ， “ 呼呼 ” 噴氣 ~3.0 牙痕圓形 混合毒( 神經(jīng)毒為主 ) 呼吸麻痹 、 急性循環(huán)衰竭 、缺氧性腦病 眼鏡蛇 飯鏟頭 激怒時(shí) ， 頸膨脹 ，“ 呼呼 ” 作響 ~1.9 斑點(diǎn)狀或呈丷形 ， 傷口黑色 混合毒( 神經(jīng)毒為主 ) 同眼鏡王蛇 銀環(huán)蛇 白節(jié)黑 、寸白蛇 體有黑白相間環(huán)帶37~61個(gè) ~1.5 品字形后變一字形 ， 最后變?yōu)槟毟C形紅點(diǎn) 神經(jīng)毒 呼吸麻痹 、 循環(huán)衰竭 、 多臟器衰竭 金環(huán)蛇 黃節(jié)蛇 、金甲帶 體有黃黑相間環(huán)帶24~33個(gè) ~1.4 呈品字或ハ字形 神經(jīng)毒 同銀環(huán)蛇 蝰蛇 鏈蛇 、蛙蛇等 頭呈長(zhǎng)三角形 ， 體被有深褐色鏈狀橢圓斑三行 ， 觸動(dòng)時(shí)發(fā)出吹風(fēng)樣 “ 嘶嘶 ”聲 ~1.5 圓形 ， 傷口呈黑色 血循毒 呼吸麻痹 、 急性循環(huán)衰竭 、急性腎功能衰竭 、 出血性休克 、 腦出血 毒蛇 別名 顯著特征 毒牙間距(cm) 牙痕形態(tài) 蛇毒類型 致死主要原因 蘄蛇 五步蛇 、 響尾蛇 、 尖吻腹 吻尖 ， 體有灰黃或灰白色方塊狀花紋 ，尾節(jié)發(fā)出警戒聲響 ~ 呈大丷形 ， 較深 混 合 毒(以血循毒為主 ) 急性循環(huán)衰竭 、 急性腎功能衰竭 竹葉青 青竹蛇 、 青竹絲 、 焦尾青 背部竹綠色 ， 紅眼睛 ， 尾部焦黑色 ，有頰窩 ~ ハ字形或一點(diǎn)紅如臍窩形 混 合 毒(以血循毒為主 ) 休克 、 感染并發(fā)癥 （ 如敗血癥 ） 蝮蛇 土公蛇 、 地皮蛇 頭為三角形 ， 體背呈褐色 ， 體側(cè)有圓形褐色斑紋 ， 眼與背之間有頰窩 ~ 呈小丷形 混 合 毒(以血循毒為主 ) 呼吸麻痹 、循環(huán)衰竭 龜殼花蛇 烙鐵頭 頭呈三角形 ， 頸細(xì) ，似烙鐵 ， 體背棕褐色 ， 有頰窩 ~ ハ字形 ， 傷口紫紅色 血循毒 急性腎功能衰竭 、 急性循環(huán)衰竭 海蛇 尾巴側(cè)扁 ， 全身顏色顯著 ， 花紋美麗 ，水中生活 齒痕較小 神經(jīng)毒 呼吸麻痹 、急性腎功能衰竭 、 心力衰竭 28/37 毒蛇的牙距和牙痕形態(tài) 毒蛇 牙痕間距 (厘米 ) 牙痕形態(tài) 竹葉青 ～ 呈 “ 八 ” 字形 蝮 蛇 ～ 牙距小 金環(huán)蛇 ～ “ 品 ” 字形 。 荔枝皮樣外觀 。 銀環(huán)蛇 ～ “ 品 ” 字形 ， 傷口皮膚常有撕裂 。 蝰斑蛇 ～ 傷部組織呈深色 眼鏡蛇 ～ 傷口周圍瘀斑和腫脹明顯 眼鏡王蛇 ～ 傷口周圍明顯腫脹 五步蛇 ～ 牙距大 、 出血多 ， 水泡和血泡 。 29/37 四 .毒蛇咬傷的救治 現(xiàn)場(chǎng)急救 :迅速排毒并防止毒液的吸收與擴(kuò)散 。 綜合措施 :如徹底清創(chuàng) ， 內(nèi)服及外敷有效的蛇藥片 ， 抗蛇毒血清及全身支持 。 阻止毒液吸收 ： 促進(jìn)蛇毒的排出及破壞 ： 抑臸蛇毒作用 ： 全身支持療法 ： 30/37 阻止毒液吸收 結(jié)扎阻毒 : ?用布條 、 手巾或繃帶在傷肢近側(cè) 510公分處綁扎 。 ?后送途中每隔 20分鐘松綁一次 ， 每次 12分鐘 。 ?傷口徹底清創(chuàng)和服用蛇藥 34h后 ， 才解除綁帶 。 降溫阻毒 : ?綁扎同時(shí)冰塊敷傷肢 、 或浸 47℃ 冷水 。 ?降溫同時(shí)注意保暖 。 傷肢臸動(dòng) : ?不能奔跑，傷肢臸動(dòng)放低。 ?必要時(shí)鎮(zhèn)靜。忌嗎啡、氯丙嗪等中樞抑臸藥。 31/37 促進(jìn)蛇毒的排出及破壞 最簡(jiǎn)單方法用嘴吸吮 ， 每吸一次要漱口 。 也可用吸乳器 、 拔火罐 。 清創(chuàng)排毒 : ? 以牙痕為中心 ， 作 “ ＋ ” 或 “ ＋＋ ” 形切開(kāi) ， ? 切口不宜過(guò)深 ， 血液毒忌多處切開(kāi) ? 咬傷手足 ， 可針刺 八邪穴或八風(fēng)穴 。 ? 濕敷洗毒 :30％ 鹽水 、 高錳酸鉀 、 3%雙氧水 。 胰蛋白酶局部注舐 (加普卡 )，分解和破壞蛇毒。 注舐速尿、利尿酸鈉或甘露醇等。 32/37 抑臸蛇毒作用 內(nèi)服和外敷有效中草藥和蛇藥 。 蛇藥 :南通蛇藥片 (又稱季德勝蛇藥片 )、 廣州蛇藥片 (何曉生蛇藥片 )、 上海蛇藥治蝮蛇咬傷 ， 蛇三滿蛇藥主治金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇咬傷 。 中草藥 :單方半邊蓮 (蛇疔草 ， 全草 )、 魚(yú)腥草 、七葉一枝花 、 蛇舌草 、 車前草 、 白茅根 。 經(jīng)驗(yàn)方 :蛇傷消腫散 、 獨(dú)活青龍四黃湯 、 金蛇三黃湯 、 黃連解毒湯 、 犀角地黃湯 。 抗蛇毒血清治療 :抗蝮蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清等。使用之前先作皮試。 33/37 全身支持療法 血壓低時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血和補(bǔ)液，抗休克 呼吸微弱時(shí)給以呼吸興奮劑和吸氧，必要時(shí)進(jìn)行輔助性呼吸。 腎上腺皮質(zhì)激素及抗組胺類藥物的應(yīng)用。 全身抗感染藥物，常規(guī)注舐 TAT。 34/37 五 .毒蛇咬傷的預(yù)防 建立蛇傷防治網(wǎng) 普及識(shí)別毒蛇和毒蛇咬傷后的急救自救知識(shí) 發(fā)動(dòng)群眾搞好環(huán)境衛(wèi)生，經(jīng)常滅蛇及捕蛇。 滅鼠滅蝗以斷蛇糧。 掌握