臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)病歷ppt課件(已修改)
2025-01-20 13:19 本頁(yè)面
【正文】 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 侯艷秋 臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的內(nèi)容 內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ) …… 診斷學(xué) 外科學(xué)基礎(chǔ) …… 外科總論 影像診斷學(xué) 診斷學(xué) ?癥狀診斷 （ symptomatic diagnosis） ?體格檢查 （ Physical examination） ?實(shí)驗(yàn)室檢查 (laboratory examination) 影像診斷學(xué) ?放射診斷 ?介入診斷 ?超聲診斷 臨床思維方法與診斷步驟 ?（一）調(diào)查研究，收集材料 真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性 ?（二）規(guī)納分析，形成印象 ?（三）臨床實(shí)踐，明確診斷 病歷及其重要性 ? 是診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。 ? 是醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而形成的醫(yī)療工作記錄。 病歷 病歷的重要性 ? 是對(duì)病人疾病的診斷、治療、護(hù)理以及預(yù)后估計(jì)的重要依據(jù)。 ? 反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平。 ? 是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料。 ? 法律依據(jù)，具有法律效力。 病歷組成 入院記錄 疑難、危重病例討論 病程記錄 各種同意書(shū) 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 醫(yī)患溝通記錄 會(huì)診記錄 護(hù)理記錄 手術(shù)記錄 出院記錄 手術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄 死亡記錄、討論 門(mén)診病歷 問(wèn)診 Inquiry 問(wèn)診的五個(gè)基本要素 ? 靜聽(tīng)（ Audition） ? 評(píng)價(jià)（ Evaluation） ? 詢問(wèn)（ Inquiry） ? 觀察（ Observation） ? 理解（ Understanding） 問(wèn)診 ?態(tài)度和藹，儀表端莊，避免審問(wèn)式。 誠(chéng)懇而細(xì)致地聽(tīng)取病人的敘述。 ?根據(jù)病人不同文化程度，采用問(wèn)診語(yǔ)言。 ?避免暗示性提問(wèn)，引導(dǎo)病人進(jìn)入疾病。 ?避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如端坐呼吸，持續(xù)性腹痛等（病歷寫(xiě)作術(shù)語(yǔ)）。 ?讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導(dǎo)。 ?危重病人或問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn)危癥，先搶救。 問(wèn)診 ?判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性。 ?詢問(wèn)出完整的病史資料，抓住重點(diǎn)，深入 追詢，盡量引證核實(shí) ?觀察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體態(tài)語(yǔ) 言。 ?領(lǐng)會(huì)病人關(guān)注的問(wèn)題，對(duì)疾病的看法及對(duì) 診斷、治療的期望等 入院記錄 ? 姓名 民族 ? 年齡 職業(yè) ? 性別 住址 ? 婚否 病史敘述者 ? 籍貫 入院日期 記錄日期 入院記錄 ? 主訴 ? 現(xiàn)病史 ? 既往史 ? 系統(tǒng)回顧 ? 個(gè)人史 ? 婚姻史 ? 月經(jīng)和生育史 ? 家族史 主訴
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