【正文】 第六章 中醫(yī)學的鼎盛與創(chuàng)新 明－清 鴉片戰(zhàn)爭前 (公元 1368年－公元 1840年） [目的要求 ] ?了解中醫(yī)藥學在傳統(tǒng)方向上繼續(xù)積累新經(jīng)驗，高度成熟；而在藥物學、溫病學、解剖生理學方面出現(xiàn)了革新的趨勢。 [內(nèi)容要點 ] ?社會背景和文化狀況 ?傳統(tǒng)醫(yī)藥模式的慣性發(fā)展 ?醫(yī)藥學的革新成就 ?中外醫(yī)藥交流情況 ? 封建社會后期 ,國家長期統(tǒng)一穩(wěn)定，封建經(jīng)濟高度發(fā)展，文化科學成就推動中醫(yī)學發(fā)展至鼎盛時期。 ? 基礎理論和臨床各科豐富和成熟，產(chǎn)生一批綜合性著述和集古代醫(yī)學大成的成果，成為我國古代醫(yī)學發(fā)展的高峰。 ? 明代造紙業(yè)和印刷術(shù)進步，為醫(yī)書大量刊刻，尤其大型醫(yī)書印刷創(chuàng)造條件，醫(yī)著如雨后春筍。 ?清出現(xiàn)“乾嘉考據(jù)學派”，影響中醫(yī)學古代經(jīng)典著作研究熱潮，也壓抑了醫(yī)學創(chuàng)新精神。 ?明末清初西方科學技術(shù)隨傳教士進入中國，知識分子始接受介紹西方科學文化知識。后滿清統(tǒng)治者閉關(guān)鎖國，阻礙了外來文化傳播。 ?中醫(yī)學在明清已進入全面、系統(tǒng)、規(guī)范的總結(jié)階段。 第一節(jié) 傳統(tǒng)醫(yī)學的成熟與昌盛 一、醫(yī)學著述、醫(yī)學雜志、學術(shù)團體 明清時期，醫(yī)書種類日趨豐富，呈現(xiàn)四個特點： ? 尊經(jīng)復古思想影響，對 《 內(nèi)經(jīng) 》《 傷寒論 》 經(jīng)典注釋著作大量出現(xiàn)。 ? 大型綜合性著作紛紛出現(xiàn)。 ? 大型類書、全書、叢書先后刊刻問世。 ? 醫(yī)書由博返約，出現(xiàn)許多小型普及性著作，如藥性賦、湯頭歌訣等。 ?宋代醫(yī)書以官刻官修為主，明清以民間私家刻本（或有官宦資助）為主，少量官刻官修御纂。 ?藩府刻本質(zhì)量高，如朱肅主持編纂 《 普濟方 》收方 61739首，集 15世紀以前方書之大成，是古代最大方書。 ?現(xiàn)存規(guī)模最大，體例完善的古代類書是清政府詔修的 《 古今圖書集成 》 其 《 醫(yī)部全錄 》多達 520卷，約 950萬字。 ?清太醫(yī)院判吳謙奉旨“御纂” 《 醫(yī)宗金鑒 》90卷，是教材性普及性醫(yī)學叢書。 ?明王肯堂輯、吳勉學校 《 古今醫(yī)統(tǒng)正脈全書 》為較早匯刻的重要醫(yī)學叢書。 ?嘉靖萬歷間名醫(yī)徐春甫編集 《 古今醫(yī)統(tǒng)大全 》100卷，達 140萬字，綜合性醫(yī)學巨著。 ?明萬歷年間王肯堂編撰 《 證治準繩 》 廣涉各科。 ?樓英 《 醫(yī)學綱目 》 李梴 《 醫(yī)學入門 》 等屬 全書 中有影響者。 ?薛已 《 薛氏醫(yī)案 》 16種，汪機 《 汪石山醫(yī)書 》8種，萬全 《 萬密齋醫(yī)學全書 》 10種，沈金鰲 《 沈氏尊生書 》 陳修園的 《 南雅堂醫(yī)書全集 》 屬著名醫(yī)學 叢書 。 ?明清 醫(yī)案 著作漸多，著名的汪機 《 石山醫(yī)案 》葉天士 《 臨證指南醫(yī)案 》 最有影響。 最早的醫(yī)學雜志 ?十八世紀末蘇州醫(yī)家唐大烈編輯 《 吳醫(yī)匯講 》 。從乾隆五十六年（ 1792）至喜慶六年（ 1801）逝世?？?，連續(xù) 10年將蘇州、無錫、常熟、太倉等地醫(yī)家文章結(jié)集，先后出版《 吳醫(yī)匯講 》 11卷，合訂為一冊，共 41位作者 94篇文章，為我國最早醫(yī)學雜志性質(zhì)刊物。 ?《 吳醫(yī)匯講 》 內(nèi)容廣泛涉及醫(yī)學各領(lǐng)域，不拘體裁。重新意，“發(fā)前人所未發(fā)”。提倡學術(shù)民主，選文不以年資分先后，按來稿早晚定次序。 ?《 吳醫(yī)匯講 》 及時推出有學術(shù)價值的文章，葉天士 《 溫證論治 》 ，促進溫病學說交流發(fā)展。集中反映了江南尤其常州地區(qū)醫(yī)家經(jīng)驗以及疫病流行與治療情況。 最早的民間醫(yī)學團體 ? 隆慶二年（ 1568）或稍前，徐春甫在北京建立我國最早的民間學術(shù)團體“一體堂宅仁醫(yī)會”。 ? 時徐客居京城，“ …… 集天下之醫(yī)客都下者立宏宅仁醫(yī)會”，先后參加者 46人，來自安徽、江蘇、河北、湖北、四川、福建等地名醫(yī)。 ? 醫(yī)會宗旨在探討醫(yī)藥學術(shù)，要求會員深入研究 《 內(nèi)經(jīng) 》《 傷寒論 》 及四家學術(shù)奧秘，切磋提高醫(yī)術(shù)，精益求精，講求醫(yī)德修養(yǎng)，深戒循私謀利，會員間直誠相待，批評幫助，團結(jié)互助。 ?提出 22項會款，即誠意、明理、格致、審證、規(guī)鑒、恒德、力學、講學、辨脈、處方、存心、體仁、忘利、自重、法天、醫(yī)學之大、戒貪鄙、恤貧、自得、知人、醫(yī)箴、避晦疾。 ?從治學內(nèi)容、方法、態(tài)度到醫(yī)家思想素質(zhì)、道德品質(zhì)、處事接物方法、對待患者態(tài)度等，都有具體規(guī)定。 二、臨證各科的充分發(fā)展 ?診斷學方面，重視問診與舌診。 ?李梴 《 醫(yī)學入門 》 指出，初學醫(yī)必先學會問診，并列舉應問事項 55條； ?張介賓 《 景岳全書 》 特設“十問篇”專講問診，并編成 《 十問歌 》 。 ? 隨著溫病學說形成，舌診也被重視，舌苔白、黃、燥、膩漸定為診斷寒證、熱證、傷津、濕痰重要指征。 ? 脈學方面注意同類異脈鑒別，李時珍 《 瀕湖脈學 》把 27脈中同類異脈鑒別點和各脈象主病，編成歌訣。 ? 鑒于有醫(yī)家僅憑脈象診病，明、清不少醫(yī)籍強調(diào)四診全面應用的必要性。 （一）內(nèi)科學 ? 明代溫補派醫(yī)家薛已、張介賓、趙獻可等針對劉完素、朱震亨主張展開論爭，強調(diào)溫補腎陽養(yǎng)生治病重要性，反對寒涼攻伐腎陽。 ? 薛已（ 1488—1558年）字新甫，號立齋，吳縣人。醫(yī)學世家，造詣較深，著述甚多。著 《 內(nèi)科摘要 》 ，是我國醫(yī)學史上第一本以內(nèi)科命名的醫(yī)籍。 ? 學術(shù)思想受張元素、李杲脾胃論影響，注重脾胃虛損證，又受王冰、錢乙的影響，重視腎中水火與脾胃的關(guān)系，因而注重溫補，脾腎并舉，以補中益氣丸和腎氣丸為治。 ? 兼通內(nèi)、外、婦、兒、眼、口齒等科，很多醫(yī)著后被編輯為 《 薛氏醫(yī)案 》 。 ? 張介賓（約 1563—1640年）字景岳，又字會卿，號通一子，浙江山陰（今屬紹興）人。青年從戎幕府，中年后再度“肆力于軒歧“。 ? 反對劉完素和朱震亨以寒涼藥攻伐腎陽，認為真陽、真火是生命之大寶，經(jīng)常維護尚不足，豈可濫事攻伐？ ?針對朱震亨“陽常有余，陰常不足”觀點，提出了“陽非有余”、“真陰不足”及“人體虛多實少”等論點，主張溫補腎陰腎陽，慎用寒涼與攻伐，創(chuàng)左歸丸、右歸丸以代替六味丸和八味丸，加強補腎之力，對后世產(chǎn)生較大影響，甚至有濫用溫補方劑的偏向。 ?張景岳晚年著 《 景岳全書 》 （ 1640）系綜合性醫(yī)籍，其“傷寒典”“雜證謨”各卷所述病證，多屬內(nèi)科，有不少正確見解。 ?把卒中“中風”和外感“中風”區(qū)別開來，“卒倒”非風所致，“多由昏憒，本皆內(nèi)傷積頹敗而然，原非外感風寒所致，而古今相傳，咸以中風名之，其誤甚矣”。認為此證主要由真陰虧損，元氣虛脫所致，治療“只當培補元氣為主”。 ?李中梓（ 1588—1655年）字士材，又字念莪，著 《 醫(yī)宗必讀 》 ，在李杲、薛已、張介賓影響下，提出“腎為先天之本，脾為后天之本”和“氣血俱要，補氣在補血之先”、“陽陰并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上”、“乙癸同源，肝腎同治”等概括性論斷。 ? “治先天根本，則有水火之分，水不足者用六味丸，壯水之主以制陽光；火不足者用八味丸，益火之源以消陰翳。治后天根本，則有飲食勞倦之分，飲食傷者，枳術(shù)丸主之；勞倦傷者，補中益氣丸主之?！敝匾暺⒛I互濟同治，有較大理論意義和實踐價值。 ?趙獻可（ 16世紀下半葉）字養(yǎng)葵，鄞縣人。對薛已溫補學說十分推崇，發(fā)揮命門之說，認為命門是人身之主和至寶，強調(diào)“命門之火”重要 ?《 醫(yī)貫 》 （ 1687）以保養(yǎng)“命門之火”論點貫穿于養(yǎng)生與治療等一切問題之中 ?用藥多采六味丸、八味丸等補陰補陽方劑。但過分強調(diào)溫補命門，不免失于片面。 ?清徐大椿、陳修園對溫補派提出反對觀點，對峻補辛熱藥劑力加抨擊。 ?徐大椿認為溫補派“全不知古圣制方之義，私心自用，著書成家”，“古人病愈之后，即令食五谷以養(yǎng)之，則元氣自復，無所謂補藥也”，“若果元氣欲脫，雖浸其身于參附之中，亦何所用”。撰 《 醫(yī)貫砭 》 對 《 醫(yī)貫 》論述猛烈貶斥。 ? 陳修園則撰貶斥溫補派專書 《 景岳新方砭 》 對張景岳溫補學說力加抨擊 ? 徐、陳對溫補派評述，對糾正濫用溫補的偏向起了一定作用，但也難免門戶之見。 ?虞摶（ 1438—1517年）浙江義烏人。私淑丹溪，受祖父醫(yī)學經(jīng)驗。為“使后學知所適從，而不蹈偏門以殺人，端本澄源”，以 《 素 》 、《 難 》 為依據(jù)，參考各家學說，結(jié)合 40年臨證經(jīng)驗，著成 《 醫(yī)學正傳 》 。 ?首列“或問” 50條，闡明前人未盡之意，然后分門先論證，次脈法，次方治。附以家傳方、親驗方、驗案及心得。 ?虞氏推崇朱震亨，但認為朱氏“不過發(fā)前人所未發(fā)，補前人所未備耳。若不參以諸賢所著而互合為一，豈醫(yī)道之大成哉？” ?把“陽常有余，陰常不足”加以發(fā)揮，闡發(fā)氣血關(guān)系，陽有余是氣中之陽有余和血中之陽有余，陰不足是指氣中之陰不足和血中之陰不足；人參、黃芪作為補血必備，謂其寓氣而生血，熔李杲、朱震亨之學為一爐。 ?王綸，字汝言，號節(jié)齋，明慈溪（浙江寧波市）人，晚年著 《 明醫(yī)雜著 》 （ 1549）論述各科證治。 ?認為 《 內(nèi)經(jīng) 》 是醫(yī)學淵藪，張仲景、李杲、劉完素、朱震亨等在 《 內(nèi)經(jīng) 》 基礎上各有發(fā)揮。學醫(yī)必先鉆研 《 素 》《 靈 》 再取各家之長，才能掌握真諦。 ?臨證主張“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用完素，雜病用丹溪”，有一定指導意義。 ? 王肯堂（ 1549—1608年）著 《 證治準繩 》 ，以證治為主，每證引