【正文】 卵巢癌治療的進展 概 況 近年來，卵巢癌發(fā)病率有不斷增加趨勢，美國二十一世紀的調(diào)查報告指出，卵巢癌是所有婦科腫瘤中死亡率最高的。究其原因：一是因為卵巢腫瘤深藏于盆腔，初期不易檢查出；二是卵巢癌的生長相對迅速，確診時往往已屬晚期。雖然經(jīng)腫瘤細胞減滅和二探術(shù)（ Seconglook Laparotomy,SLL）等手術(shù)治療，以及順鉑、泰素等化療藥物的引入，但卵巢癌的 5年生存率始終徘徊在30%左右。因此，卵巢癌已成為婦科腫瘤學家面臨的最嚴峻挑戰(zhàn)。 卵巢癌的手術(shù)治療 卵巢惡性腫瘤的手術(shù)目的 ： 診斷性手術(shù)： 1 術(shù)中取活檢獲得病理診斷。 2 明確腫瘤分期。 3 評價治療的效果。 治療性手術(shù)：首次腫瘤細胞減滅術(shù)和二 次腫瘤細胞減滅術(shù)。 姑息性手術(shù)，解除癥狀，改善生活質(zhì)量。 近年來，有關(guān)卵巢癌的手術(shù)治療研究主要集中在早期卵巢癌的術(shù)式，腫瘤細胞減滅術(shù)和二次腫瘤細胞減滅術(shù)，中間性腫瘤減滅術(shù)，使惡性腫瘤的手術(shù)更加具體更加明確。 卵巢癌的手術(shù)治療研究 一、全面確定分期檢查手術(shù)（ Comprehensive Staging Laparotomy） 二、再分期手術(shù)（ Restaging laparotomy） 三、晚期卵巢癌的首次腫瘤細胞減滅術(shù)（ Primary Cytoreductive Surgery） 四、中間性腫瘤細胞減滅術(shù)（ Interval Cytoredctive） 五、二次腫瘤細胞減滅術(shù)（ Secondary Cytoreductive Surgery） 六、二次探查手術(shù)（ Secondary Surgery） 一、全面確定分期檢查手術(shù) 是早期卵巢癌的基本術(shù)式，包括： 腹部縱切口（從恥骨聯(lián)合至臍上 5 指），應保證腹腔內(nèi)有足夠顯露和視野，橫膈下和腹膜后淋巴結(jié) 能仔細探查。 全面盆腹腔探查。 腹腔細胞學。 大網(wǎng)膜切除（包括胃網(wǎng)膜，橫結(jié)腸下 緣，肝曲，脾曲）。 全子宮 +雙附件切除（卵巢動靜脈高位結(jié) 扎）。 仔細探查及活檢（粘連等可疑部位，特別 是結(jié)腸側(cè)溝，膈肌和腸系膜等）。 盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清除。 全面確定分期檢查手術(shù) 是近年來提出的新的手術(shù)名稱，適合于早期（ Ⅰ 期、 Ⅱ 期）卵巢癌，主要的目的是準確分期。眾所周知，卵巢癌的 FIGO分期是建立在手術(shù)探查和病理診斷基礎(chǔ)上的手術(shù)分期，是全世界統(tǒng)一的判斷病期早晚的估價預后的指標。 分期的不同，治療效果和預后有極大的差別。 FIGO Ⅰ 期卵巢癌患者 5年存活率為60%～ 90%，而 Ⅲ 、 Ⅳ 期患者 5年存活率為%～ 23%。由此可見，獲得準確的 FIGO分期是治療卵巢癌最關(guān)鍵的一環(huán)。然而卵巢癌準確分期的重要意義，并未得到普遍的重視，往往只是根據(jù)開腹后粗略的探查結(jié)果進行分期，這樣就可能會遺留一些亞臨床的轉(zhuǎn)移。 近 20年來的大量臨床資料表明，一些術(shù)中大體檢查腫瘤局限在卵巢的卵巢惡性腫瘤，已有卵巢外的隱性轉(zhuǎn)移。 McGowan等分析了 291例卵巢原發(fā)癌，發(fā)現(xiàn) 46%的分期是不準確的，常偏低。美國婦科腫瘤協(xié)作組（ GOG）曾對 100例第一次手術(shù)診斷為 Ⅰ 期和 Ⅱ 期早期卵巢癌的患者再行第二次分期探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)需要期別提高者竟達 31%，在這些患者中，約 75%實際上是 Ⅲ 期卵巢癌。由此可見，對早期卵巢癌患者，應按照 FIGO的分期標準，進行手術(shù)及病理的全面細致檢查，才能得到準確的分期結(jié)果。 全面分期探查術(shù) 另一個重要意義是指導術(shù)后的治療。這不僅對需要化療的患者有利，而且對不需要化療的患者更是重要。美國 GOG對 81例 FIGO IA或 IB高 /中分化的卵巢癌進行前瞻性隨機對照研究結(jié)果表明：化療組 5年生存率為 94%，觀察組 5年里存率為 98%，兩組間無統(tǒng)計學意義（ p＞ ），結(jié)論為：對于預后好的早期卵巢癌患者，全面分期的手術(shù)已是較為充分的治療，術(shù)后不必用化療。早期卵巢癌的術(shù)后化療僅用于具有高危因素，預后不良的患者。 二、再分期手術(shù) 這是在充分理解全面分期探查術(shù)的意義后提出的一個新的手術(shù)名稱，是指首次手術(shù)未進行確定分期，未做腫瘤細胞減滅術(shù)，亦未用藥，而施行的全面探查和完成準確分期的手術(shù)。通常是在急診手術(shù)（如卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)）或由于認識和技術(shù)原因，只做了腫瘤切除或附件切除之后，再次進行的手術(shù)。手術(shù)的內(nèi)容和步驟與全面分期探查術(shù)完全一樣。如已經(jīng)給予了化療，則不能稱為再分期，而屬于第二次手術(shù)。 三、晚期卵巢癌的首次腫瘤細胞減滅術(shù) 盡管幾十年來，婦科腫瘤學家堅持不懈的努力尋找早期診斷卵巢癌的方法，但是大部分患者在診斷時已是 FIGOⅢ 期或 Ⅳ 期卵巢癌，這些患者常伴有大量腹水和盆腹腔包塊。在剖腹探查時，要想完全切除肉眼所見的腫瘤常常相當困難。 對于這樣的患者，分期是顯而易見的，已不再是重要的問題，外科醫(yī)生面臨的問題是我能將腫瘤切除多少？手術(shù)的徹底性又如何？腫瘤細胞減滅術(shù)是指盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余灶 〈 1㎝ 。主要適合于晚期卵巢上皮性癌。 晚期卵巢癌的首次腫瘤細胞減滅術(shù)的內(nèi)容 腹部縱切口（從恥骨聯(lián)合至劍突下） 探查：隔面、肝、脾、胃、大網(wǎng)膜、腸管 和結(jié)腸旁溝、盆腔、腹膜后淋巴結(jié)。 盆腹腔內(nèi)可疑灶多點活檢。 大網(wǎng)膜切除：沿橫結(jié)腸下緣，如果大網(wǎng)膜有明顯的轉(zhuǎn)移灶，應包括胃網(wǎng)膜，結(jié)腸肝曲、脾曲，保留胃網(wǎng)膜左右血管。 腫瘤累及盆腔腹膜作 “ 卷地毯手術(shù) ” ，包括 子宮膀胱腹膜反折，連同子宮標本整塊切 除。 全子宮加雙附件切除（卵巢動靜脈高位結(jié)扎） 闌尾切除。 腸道轉(zhuǎn)移灶的處理，包括腫瘤侵犯腸管的切除， 腸轉(zhuǎn)移灶表淺病灶切除。腸修補。 滿意的腫瘤細胞減滅術(shù) 指腫瘤全部切除或基本的切除干凈，單個殘余灶最大直徑不超過 1㎝ 。滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)可明顯改善患者的預后，然而，一旦殘余灶＞ 2㎝ ，無論手術(shù)多大，均不能改善患者的預后。在這個研究的基礎(chǔ)上，美國國立健康研究院（ NIH）發(fā)表了有關(guān)卵巢癌合理治療的聲明，文中指出最大限度的腫瘤細胞減滅術(shù)是非常重要的，因為微小的殘余瘤與改善患者的預后密切相關(guān)。 對卵巢癌患者施行減癌術(shù)的合理性是： a）去除大量腫瘤組織后，剩余的腫瘤組織中有較高比例細胞進入細胞增殖周期，進入周期的細胞對化療敏感，易產(chǎn)生療效； b）大的腫瘤團塊血供較差，對化療耐藥。去除大的腫瘤團塊后可改善血供，提高化療敏感性。 c)去除大量腫瘤組織，腫瘤細胞呈現(xiàn)指數(shù)性減少，剩余較少的腫瘤細胞易被根治。 d)通過手術(shù)使診斷及分期明確，病變范圍清楚，有利于術(shù)后治療。 手術(shù)治療對