【正文】 第一章 神經(jīng)康復學概述 目錄 ? 一、概念 ? 二、理論基礎(chǔ) ? 三、 病史與體檢 ? 四、影像學檢查 ? 五、彩色經(jīng)顱多普勒超聲 ? 六、放射性核素檢查 ? 七、神經(jīng)電生理檢查 一、 概念 神經(jīng)康復學是研究神經(jīng)系統(tǒng)疾患所致的功能障礙，并進行相關(guān)的康復預防、康復評定和康復治療的一門學科。 “ 雖然沒有確切的證據(jù)表明哺乳動物軸索橫貫性破壞后的再生，但多數(shù)情況下，是未受損的神經(jīng)纖維代替了受損的部分” 挪威神經(jīng)解剖學家 Acf brodal 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和功能 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 （ 一 ） 中樞神經(jīng)康復的理論基礎(chǔ) 中樞神經(jīng)的可塑性理論 可塑性 中樞神經(jīng)的 修飾能力 其核心為：突觸的可塑性 1 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 a 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 神經(jīng)軸突發(fā)芽 ? 定義： 神經(jīng)軸突發(fā)芽是神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性變化、再生的表現(xiàn)。它是指當神經(jīng)元的軸突損傷后，受損軸突的殘端向靶組織或神經(jīng)元延伸，或損傷區(qū)鄰近的正常神經(jīng)元軸突側(cè)支芽，向靶組織或其他神經(jīng)元延伸，形成新的突觸。 ? 意義： 神經(jīng)軸突發(fā)芽是中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的重要形態(tài)學基礎(chǔ)。一般在 2～ 6個月完成，但要出現(xiàn)較理想的功能恢復，則需數(shù)月或一年以上時間。 研究表明：長期運動訓練可以促進神經(jīng)軸突發(fā)芽的進行 。 b 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 潛伏通路的啟用 定義：（備用通路） 潛伏通路是指在動物或人發(fā)育過程中已經(jīng)形成并存在的，但在機體正常情況下對某一功能不起主要作用或沒有發(fā)揮作用，處于 備用狀態(tài) ，而一旦主要通路無效時才承擔主要功能的神經(jīng)通路。 c 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 失神經(jīng)過敏 ? 定義： 是中樞神經(jīng)損傷后機體通過突觸傳遞有效性改變而代償喪失功能的一種形式，它是指神經(jīng)損傷后，失去神經(jīng)支配的組織或細胞對相應(yīng)遞質(zhì)敏感性增加的現(xiàn)象，這種敏感性增加的現(xiàn)象與乙酰膽堿受體的分布有關(guān)。 ? 作用： ①使失神經(jīng)后的組織保持一定的興奮性； ②使局部對將來的神經(jīng)再支配易于發(fā)生反應(yīng)； ③引起組織的自發(fā)性活動，減少失神經(jīng)組織的變性和萎縮。 d 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 學習和記憶 學習： 是指人和動物獲得關(guān)于外界知識的神經(jīng)過程，是對經(jīng)驗作出反應(yīng)而改變行為的能力。 記憶： 則是將獲得的知識儲存并讀出的神經(jīng)過程，是把學習所得的信息加以保存的能力。 e 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 均需大腦皮層參與 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 ? 學習和記憶過程的實現(xiàn)： 學習和記憶過程是通過神經(jīng)回路中突觸的變化而實現(xiàn)的。 Hebb最早提出 突觸修飾學說 ，即：兩個相互連接的神經(jīng)元同步活動導致它們聯(lián)系的加強。 ? 基本神經(jīng)機制： 突觸效率的增強或減弱、數(shù)目的增加或減少。 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 成年神經(jīng)發(fā)生 定義： 成年神經(jīng)發(fā)生指哺乳動物中樞神經(jīng)損傷后，其前腦室下層 (SVI)和海馬齒狀回顆粒下層（ SGI）的神經(jīng)發(fā)生增加，內(nèi)源性的神經(jīng)祖 /干細胞向損傷區(qū)遷移，并產(chǎn)生新的神經(jīng)細胞，使功能得以部分恢復。 成年神經(jīng)發(fā)生是神經(jīng)干細胞內(nèi)源性修復的一種。 f 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 細胞移植 g 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 神經(jīng)生長因子和免疫因子 ? 神經(jīng)生長因子 細胞上的受體 神經(jīng)元 神 ? 免疫反應(yīng)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復具有雙向調(diào)節(jié)作用。 h 調(diào)控 結(jié)合 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 藥物 腦保護劑 軸突上離子通道的改變 其他 損傷區(qū)周圍組織水腫的消退，側(cè) 枝循環(huán)的建立 i j k 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 豐富的環(huán)境 定義 ：它是相對于動物和人生存的單調(diào)環(huán)境而言的。是指具有可操縱的多個物品，社會整合因素刺激與體力活動（或運動）的聯(lián)合體的特征的環(huán)境。 2 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 運動控制理論 概述：三層控制 運動控制系統(tǒng)：包括神經(jīng)系統(tǒng)中和運動有關(guān)的組織結(jié)與實施運動的骨、關(guān)節(jié)、肌肉組織等。 反射運動 運動： 隨意運動 中樞系統(tǒng)起主導作用 節(jié)律性運動 控制機構(gòu)由低級到高級：脊髓 腦干 大腦皮層 小腦 基底節(jié) 3 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 主要的四種運動控制理論 反射理論 : 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，患者可通過 反射刺激運動的產(chǎn)生。 局限性： ①它不是行為動作的主要成分。 ②它沒能解釋感覺刺激缺失時的運動。 ③它不能解釋快速運動。 ④它不能解釋單一刺激引起的多個反應(yīng)。 意義： 為康復治療提供了一個理論基礎(chǔ)。 1 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 分級理論 概述： 運動控制的三個水平結(jié)構(gòu)雖有等級之分，但在一定程度上也是平行結(jié)構(gòu)。 大腦損傷后，大腦具有一定的可塑性和功能重組能力，而且，下位水平的結(jié)構(gòu)也可以承擔大腦的部分功能。此外，小腦、腦干和脊髓都有學習和記憶能力。 意義： 通過檢測判斷神經(jīng)缺損情況及神經(jīng)成熟程度，以此推測預后。另外，還可以應(yīng)用重建運動控制能力的治療方法來促進患者功能的改善。 2 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 運動程序理論 概念 ：當由反射引起某些固定的運動模式時，去掉刺激或傳入沖動，此時仍有模式化的運動反應(yīng)這種運動稱為中樞性模式化運動，也稱為運動程序理論。 意義 ：根據(jù)運動程序理論，當患者運動障礙時，可幫助我們分析中樞模式發(fā)生器的問題，還是高位運動程序的問題。 3 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 系統(tǒng)理論 ? 要義： 系統(tǒng)理論要求我們在治療和評價病人時，不僅要考慮單個系統(tǒng)，而且要考慮各個系統(tǒng)的相互作用。 ? 不足： 沒有考慮與環(huán)境的相互作用。 4 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 康復治療的相關(guān)理論基礎(chǔ) Bobath神經(jīng)發(fā)育療法 基本觀點： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者常見的運動功能障礙主要是由于大腦高級中樞對低級中樞失去控制，低級中樞原始的反射失去抑制而所致，表現(xiàn)為異常的肌張力、姿勢控制的減弱或喪失、異常的協(xié)調(diào)、異常的運動模式和異常的功能行為。 治療的重點 ：改變患者的異常姿勢和異常運動模式。 Bobath技術(shù)的主要方法： 反射性抑制 (RIP)、平衡反應(yīng)訓練和本體感受器的刺激等。 4 1 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 Brunnstrom運動療法 Brunnstrom運動功能恢復的 七個運動功能恢復階段： ① 急性發(fā)病期，受累肢體軟癱，無主動運動，反射也不 能引起運動； ② 運動功能開始恢復，肢體基本的共同運動或共同運動的某些成分以聯(lián)合反應(yīng)的形出現(xiàn)； ③ 患者能隨意引起共同運動，但痙攣達到高峰； ④ 出現(xiàn)脫離共同運動的運動組合，開始很困難，逐漸容易，痙攣開始減輕； ⑤ 以分離運動為主，痙攣明顯減輕； ⑥ 單關(guān)節(jié)活動成為可能，協(xié)調(diào)性接近正常，隨著痙攣的消失，患者能進行所有的運動模式； ⑦ 正常的運動功能。 2 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 ? Brunnstrom運動療法的中心 ： 促進患者沿著運動功能恢復順序達到正常運動功能。 ? 治療常用的方法 ： 本體感覺刺激、皮膚刺激誘發(fā)肌肉活動等。 ? 特點： 強調(diào)目的性和反復聯(lián)系。 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 Rood感覺刺激療法 神經(jīng)發(fā)育學治療方法中最早的方法 四個理論原則 ： ① 正確使用某種感覺刺激，可以使張力正?；鸵隹扇〉募∪夥磻?yīng)，強調(diào)控制性感覺輸入； ② 感覺運動控制是以發(fā)育為基礎(chǔ)的，治療必須根據(jù)患者目前所處的發(fā)育水平，逐漸地到更高一級的水平； ③ 運動是有目的的活動，通過有目的性的活動引出無意識的希望出現(xiàn)的活動； ④ 重復，即練習是運動學習所必須的。 Rood治療方法有三部分組成，即調(diào)控性感覺刺激，應(yīng)用運動控制的發(fā)育順序和有目的性的活動。 基本技術(shù)： 觸覺刺激、溫度刺激、本體感覺刺激、特殊的感覺刺激等。 3 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)（ Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF） 又稱為 Kabat– Knott– Voss技術(shù)， 概述： PNF技術(shù)是一種種通過治療性鍛煉達到改 善運動控制、肌力、協(xié)調(diào)和耐力，最終改善功能 的方法。 技術(shù)要點： ①多關(guān)節(jié)、多肌群參與； ②對角線、螺旋式運動； ③治療人員的言語刺激和患者的主動抗阻運動。 4 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 PNF技術(shù)的理論原則有： ① 任何人都有尚未開發(fā)的潛能 ② 正常的運動發(fā)育順序是由頭到尾，由近端到遠端 ③ 早期的運動行為是受反射活動所控制的，成熟的運動行為通過姿勢發(fā)射機制得到鞏固和維持 ④ 運動行為的成長最具有循環(huán)趨勢，具有以屈肌為主導和以伸肌為主導的交替過程 ⑤ 目的導向活動由來回運動組成 ⑥ 正常的運動和姿勢取決于主動肌和拮抗肌之間的平衡與協(xié)作 ⑦ 運動行為的發(fā)展表現(xiàn)