【正文】 第一章 神經(jīng)康復(fù)學(xué)概述 目錄 ? 一、概念 ? 二、理論基礎(chǔ) ? 三、 病史與體檢 ? 四、影像學(xué)檢查 ? 五、彩色經(jīng)顱多普勒超聲 ? 六、放射性核素檢查 ? 七、神經(jīng)電生理檢查 一、 概念 神經(jīng)康復(fù)學(xué)是研究神經(jīng)系統(tǒng)疾患所致的功能障礙，并進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)預(yù)防、康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療的一門學(xué)科。 “ 雖然沒(méi)有確切的證據(jù)表明哺乳動(dòng)物軸索橫貫性破壞后的再生，但多數(shù)情況下，是未受損的神經(jīng)纖維代替了受損的部分” 挪威神經(jīng)解剖學(xué)家 Acf brodal 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和功能 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 （ 一 ） 中樞神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ) 中樞神經(jīng)的可塑性理論 可塑性 中樞神經(jīng)的 修飾能力 其核心為：突觸的可塑性 1 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 a 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 神經(jīng)軸突發(fā)芽 ? 定義： 神經(jīng)軸突發(fā)芽是神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性變化、再生的表現(xiàn)。它是指當(dāng)神經(jīng)元的軸突損傷后，受損軸突的殘端向靶組織或神經(jīng)元延伸，或損傷區(qū)鄰近的正常神經(jīng)元軸突側(cè)支芽，向靶組織或其他神經(jīng)元延伸，形成新的突觸。 ? 意義： 神經(jīng)軸突發(fā)芽是中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的重要形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。一般在 2～ 6個(gè)月完成，但要出現(xiàn)較理想的功能恢復(fù)，則需數(shù)月或一年以上時(shí)間。 研究表明：長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)神經(jīng)軸突發(fā)芽的進(jìn)行 。 b 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 潛伏通路的啟用 定義：（備用通路） 潛伏通路是指在動(dòng)物或人發(fā)育過(guò)程中已經(jīng)形成并存在的，但在機(jī)體正常情況下對(duì)某一功能不起主要作用或沒(méi)有發(fā)揮作用，處于 備用狀態(tài) ，而一旦主要通路無(wú)效時(shí)才承擔(dān)主要功能的神經(jīng)通路。 c 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 失神經(jīng)過(guò)敏 ? 定義： 是中樞神經(jīng)損傷后機(jī)體通過(guò)突觸傳遞有效性改變而代償喪失功能的一種形式，它是指神經(jīng)損傷后，失去神經(jīng)支配的組織或細(xì)胞對(duì)相應(yīng)遞質(zhì)敏感性增加的現(xiàn)象，這種敏感性增加的現(xiàn)象與乙酰膽堿受體的分布有關(guān)。 ? 作用： ①使失神經(jīng)后的組織保持一定的興奮性； ②使局部對(duì)將來(lái)的神經(jīng)再支配易于發(fā)生反應(yīng)； ③引起組織的自發(fā)性活動(dòng)，減少失神經(jīng)組織的變性和萎縮。 d 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 學(xué)習(xí)和記憶 學(xué)習(xí)： 是指人和動(dòng)物獲得關(guān)于外界知識(shí)的神經(jīng)過(guò)程，是對(duì)經(jīng)驗(yàn)作出反應(yīng)而改變行為的能力。 記憶： 則是將獲得的知識(shí)儲(chǔ)存并讀出的神經(jīng)過(guò)程，是把學(xué)習(xí)所得的信息加以保存的能力。 e 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 均需大腦皮層參與 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 ? 學(xué)習(xí)和記憶過(guò)程的實(shí)現(xiàn)： 學(xué)習(xí)和記憶過(guò)程是通過(guò)神經(jīng)回路中突觸的變化而實(shí)現(xiàn)的。 Hebb最早提出 突觸修飾學(xué)說(shuō) ，即：兩個(gè)相互連接的神經(jīng)元同步活動(dòng)導(dǎo)致它們聯(lián)系的加強(qiáng)。 ? 基本神經(jīng)機(jī)制： 突觸效率的增強(qiáng)或減弱、數(shù)目的增加或減少。 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 成年神經(jīng)發(fā)生 定義： 成年神經(jīng)發(fā)生指哺乳動(dòng)物中樞神經(jīng)損傷后，其前腦室下層 (SVI)和海馬齒狀回顆粒下層（ SGI）的神經(jīng)發(fā)生增加，內(nèi)源性的神經(jīng)祖 /干細(xì)胞向損傷區(qū)遷移，并產(chǎn)生新的神經(jīng)細(xì)胞，使功能得以部分恢復(fù)。 成年神經(jīng)發(fā)生是神經(jīng)干細(xì)胞內(nèi)源性修復(fù)的一種。 f 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 細(xì)胞移植 g 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 神經(jīng)生長(zhǎng)因子和免疫因子 ? 神經(jīng)生長(zhǎng)因子 細(xì)胞上的受體 神經(jīng)元 神 ? 免疫反應(yīng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)具有雙向調(diào)節(jié)作用。 h 調(diào)控 結(jié)合 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 藥物 腦保護(hù)劑 軸突上離子通道的改變 其他 損傷區(qū)周圍組織水腫的消退，側(cè) 枝循環(huán)的建立 i j k 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 豐富的環(huán)境 定義 ：它是相對(duì)于動(dòng)物和人生存的單調(diào)環(huán)境而言的。是指具有可操縱的多個(gè)物品，社會(huì)整合因素刺激與體力活動(dòng)（或運(yùn)動(dòng)）的聯(lián)合體的特征的環(huán)境。 2 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 運(yùn)動(dòng)控制理論 概述：三層控制 運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)：包括神經(jīng)系統(tǒng)中和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的組織結(jié)與實(shí)施運(yùn)動(dòng)的骨、關(guān)節(jié)、肌肉組織等。 反射運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)： 隨意運(yùn)動(dòng) 中樞系統(tǒng)起主導(dǎo)作用 節(jié)律性運(yùn)動(dòng) 控制機(jī)構(gòu)由低級(jí)到高級(jí)：脊髓 腦干 大腦皮層 小腦 基底節(jié) 3 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 主要的四種運(yùn)動(dòng)控制理論 反射理論 : 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，患者可通過(guò) 反射刺激運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生。 局限性： ①它不是行為動(dòng)作的主要成分。 ②它沒(méi)能解釋感覺(jué)刺激缺失時(shí)的運(yùn)動(dòng)。 ③它不能解釋快速運(yùn)動(dòng)。 ④它不能解釋單一刺激引起的多個(gè)反應(yīng)。 意義： 為康復(fù)治療提供了一個(gè)理論基礎(chǔ)。 1 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 分級(jí)理論 概述： 運(yùn)動(dòng)控制的三個(gè)水平結(jié)構(gòu)雖有等級(jí)之分，但在一定程度上也是平行結(jié)構(gòu)。 大腦損傷后，大腦具有一定的可塑性和功能重組能力，而且，下位水平的結(jié)構(gòu)也可以承擔(dān)大腦的部分功能。此外，小腦、腦干和脊髓都有學(xué)習(xí)和記憶能力。 意義： 通過(guò)檢測(cè)判斷神經(jīng)缺損情況及神經(jīng)成熟程度，以此推測(cè)預(yù)后。另外，還可以應(yīng)用重建運(yùn)動(dòng)控制能力的治療方法來(lái)促進(jìn)患者功能的改善。 2 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 運(yùn)動(dòng)程序理論 概念 ：當(dāng)由反射引起某些固定的運(yùn)動(dòng)模式時(shí)，去掉刺激或傳入沖動(dòng)，此時(shí)仍有模式化的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)這種運(yùn)動(dòng)稱為中樞性模式化運(yùn)動(dòng)，也稱為運(yùn)動(dòng)程序理論。 意義 ：根據(jù)運(yùn)動(dòng)程序理論，當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，可幫助我們分析中樞模式發(fā)生器的問(wèn)題，還是高位運(yùn)動(dòng)程序的問(wèn)題。 3 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 系統(tǒng)理論 ? 要義： 系統(tǒng)理論要求我們?cè)谥委熀驮u(píng)價(jià)病人時(shí)，不僅要考慮單個(gè)系統(tǒng)，而且要考慮各個(gè)系統(tǒng)的相互作用。 ? 不足： 沒(méi)有考慮與環(huán)境的相互作用。 4 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 康復(fù)治療的相關(guān)理論基礎(chǔ) Bobath神經(jīng)發(fā)育療法 基本觀點(diǎn)： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙主要是由于大腦高級(jí)中樞對(duì)低級(jí)中樞失去控制，低級(jí)中樞原始的反射失去抑制而所致，表現(xiàn)為異常的肌張力、姿勢(shì)控制的減弱或喪失、異常的協(xié)調(diào)、異常的運(yùn)動(dòng)模式和異常的功能行為。 治療的重點(diǎn) ：改變患者的異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式。 Bobath技術(shù)的主要方法： 反射性抑制 (RIP)、平衡反應(yīng)訓(xùn)練和本體感受器的刺激等。 4 1 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 Brunnstrom運(yùn)動(dòng)療法 Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的 七個(gè)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)階段： ① 急性發(fā)病期，受累肢體軟癱，無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，反射也不 能引起運(yùn)動(dòng)； ② 運(yùn)動(dòng)功能開(kāi)始恢復(fù)，肢體基本的共同運(yùn)動(dòng)或共同運(yùn)動(dòng)的某些成分以聯(lián)合反應(yīng)的形出現(xiàn)； ③ 患者能隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，但痙攣達(dá)到高峰； ④ 出現(xiàn)脫離共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)組合，開(kāi)始很困難，逐漸容易，痙攣開(kāi)始減輕； ⑤ 以分離運(yùn)動(dòng)為主，痙攣明顯減輕； ⑥ 單關(guān)節(jié)活動(dòng)成為可能，協(xié)調(diào)性接近正常，隨著痙攣的消失，患者能進(jìn)行所有的運(yùn)動(dòng)模式； ⑦ 正常的運(yùn)動(dòng)功能。 2 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 ? Brunnstrom運(yùn)動(dòng)療法的中心 ： 促進(jìn)患者沿著運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)順序達(dá)到正常運(yùn)動(dòng)功能。 ? 治療常用的方法 ： 本體感覺(jué)刺激、皮膚刺激誘發(fā)肌肉活動(dòng)等。 ? 特點(diǎn)： 強(qiáng)調(diào)目的性和反復(fù)聯(lián)系。 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 Rood感覺(jué)刺激療法 神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療方法中最早的方法 四個(gè)理論原則 ： ① 正確使用某種感覺(jué)刺激，可以使張力正?；鸵隹扇〉募∪夥磻?yīng)，強(qiáng)調(diào)控制性感覺(jué)輸入； ② 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制是以發(fā)育為基礎(chǔ)的，治療必須根據(jù)患者目前所處的發(fā)育水平，逐漸地到更高一級(jí)的水平； ③ 運(yùn)動(dòng)是有目的的活動(dòng)，通過(guò)有目的性的活動(dòng)引出無(wú)意識(shí)的希望出現(xiàn)的活動(dòng)； ④ 重復(fù)，即練習(xí)是運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)所必須的。 Rood治療方法有三部分組成，即調(diào)控性感覺(jué)刺激，應(yīng)用運(yùn)動(dòng)控制的發(fā)育順序和有目的性的活動(dòng)。 基本技術(shù)： 觸覺(jué)刺激、溫度刺激、本體感覺(jué)刺激、特殊的感覺(jué)刺激等。 3 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)（ Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF） 又稱為 Kabat– Knott– Voss技術(shù)， 概述： PNF技術(shù)是一種種通過(guò)治療性鍛煉達(dá)到改 善運(yùn)動(dòng)控制、肌力、協(xié)調(diào)和耐力，最終改善功能 的方法。 技術(shù)要點(diǎn)： ①多關(guān)節(jié)、多肌群參與； ②對(duì)角線、螺旋式運(yùn)動(dòng)； ③治療人員的言語(yǔ)刺激和患者的主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)。 4 二、理論基礎(chǔ) 返回主目錄 PNF技術(shù)的理論原則有： ① 任何人都有尚未開(kāi)發(fā)的潛能 ② 正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序是由頭到尾，由近端到遠(yuǎn)端 ③ 早期的運(yùn)動(dòng)行為是受反射活動(dòng)所控制的，成熟的運(yùn)動(dòng)行為通過(guò)姿勢(shì)發(fā)射機(jī)制得到鞏固和維持 ④ 運(yùn)動(dòng)行為的成長(zhǎng)最具有循環(huán)趨勢(shì)，具有以屈肌為主導(dǎo)和以伸肌為主導(dǎo)的交替過(guò)程 ⑤ 目的導(dǎo)向活動(dòng)由來(lái)回運(yùn)動(dòng)組成 ⑥ 正常的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)取決于主動(dòng)肌和拮抗肌之間的平衡與協(xié)作 ⑦ 運(yùn)動(dòng)行為的發(fā)展表現(xiàn)