【正文】 疼痛治療研究進(jìn)展 首都醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系 北京三博腦科醫(yī)院 王保國 控制疼痛 醫(yī)生的職責(zé)，患者的權(quán)利！ 疼痛的定義 Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage , or described in terms of such damage. The international Association for the study of pain (IASP) 疼痛是一種與真正的或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不愉快的感覺和情緒方面的經(jīng)歷。 ——國際疼痛研究協(xié)會(huì) (IASP) （ APS , 1999） 這項(xiàng)調(diào)查包括了 805名患有關(guān)節(jié)炎、背部疾病或其它疾病的慢性疼痛患者， 疼痛持續(xù)時(shí)間超過 6個(gè)月， VAS評分為： 510分 ? 56％患者的慢性疼痛病程超過 5年 ? 22％患者被建議接受疼痛專家的治療 ? 47％患者因?yàn)橐韵略蛑械囊环N或幾種屢次更換醫(yī)生： －患者感覺 “ 特別疼 ” （ 42％） －醫(yī)生缺乏疼痛治療知識（ 31％） －醫(yī)生不重視患者感受到的疼痛（ 29％） －疼痛未被積極治療（ 27％） ? 14％患者每年 ER大于 1次 ? 29％患者更換醫(yī)生大于 3次 （ APS , 1999） 美國的慢性疼痛調(diào)查 ? 29%的加拿大人患有慢性疼痛 (n=2022) ? 病人患有慢性疼痛的平均年數(shù)是 ? 80%的病人報(bào)告曾經(jīng)有中到重度疼痛的經(jīng)歷 ? 各種疼痛都 沒有得到充分的治療 IPSOS REID MARCH 2022 CANADIAN NATIONAL PAIN STUDY 慢性疼痛：加拿大的流行病學(xué)數(shù)字 多種痛機(jī)制 ?傷害感受 ?外周致敏 ?中樞致敏 ?異位興奮 ? 抑制降低 /結(jié)構(gòu)重組 周圍神經(jīng)系統(tǒng)可塑性的生理學(xué)機(jī)制 痛感受器的分布 膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)分布 帶游離神經(jīng)末梢的小的有髓和無髓纖維大部分都有疼痛的功能 帶有感覺小體末梢的大的有髓纖維具有對本體感受有用的機(jī)械敏感功能 急性疼痛的病理生理學(xué) Brookoff D. Hosp Pract (Off Ed) 2022。35:45 13 傷害性神經(jīng)末梢處感受神經(jīng)調(diào)質(zhì)，細(xì)胞因子和神經(jīng)營養(yǎng)因子的藥理學(xué)感受器 Na+, Ca++ VR 1: Capsaicin Eicosanoids, H+ BK 1,2: Bradykinin α 1,2: Adrenergic 5HTx NK1: Signal cascade: Ca++, cAMP, Kinases, Phosphorylation, ... Receptors mediate: Excitation, Synergy Potentiation Sensitization, other Plasticity Ionchannels: Na+, Ca++, K+ Receptor proteins are transported intraaxonally Trk Neurotrophins . NGF control transcription PgE: Prostaglandins Hist TNFα R1 Substance P Sensitization through biochemical modifications of receptor proteins Apologies to Ji amp。 Stricharz 2022 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 – 免疫系統(tǒng)激活導(dǎo)致的炎癥 In inflammatory joint diseases cytokines such as TNFα* destroy cartilage and excite the nociceptors TNFα can be inhibited by specific antibody interrupting immune system perpetuation of inflammation a basis for new antirheumatic drugs such as Adalimumab *TNFα = Tumor Necrosis Factor Alpha 雙向的相互作用 神經(jīng)系統(tǒng) – 免疫系統(tǒng) : 炎癥和疼痛的放大 Nerve Cells Immune Cells Cytokines, . TNFα Neuropeptides, NO + + 關(guān)節(jié)傷害性感受器的敏化 work by Schaible and Schmidt 19831998 Sensitization by ? 前列腺素 ? 緩激肽 ? 神經(jīng)肽 ? 細(xì)胞因子 ? ..... 炎癥前的放電 炎癥后的放電 Unphysiological range Flexion Extension Joint capsule Nociceptor 炎癥激活的靜息的傷害性感受器 Afferent fibers Time 脊髓和神經(jīng)受壓迫的多個(gè)部位 R252。ckgrats Vertebral disk and protrusion Nerve sensitization by nucleus pulposus material Facet joint Spinal nerve Dura 一氧化氮合酶 mRNA在軸突損傷部位蓄積 Ventral caudal thalamus 皮層 間腦 中腦 髓質(zhì) 脊髓 背角 傳遞 A 疼痛的中樞傳遞 外周神經(jīng)纖維 Brain 交感神經(jīng)纖維 疼痛信息的中樞處理過程 ? 神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏化 坐骨神經(jīng)痛的多樣生理病理機(jī)制 Baron 2022 傷害性成份 : 受到刺激的 C類傷害性感受器 Cfiber A?fiber 神經(jīng)病理性成份 1: 椎間盤突出導(dǎo)致的神經(jīng)根受壓 神經(jīng)病理性成份 2: 炎性介質(zhì) TNFα 損壞神經(jīng)根 Intervertebral disc Central sensitization Cfiber “混合性疼痛” , 一個(gè)新的臨床術(shù)語 雖然所有的傷害性感受器都是游離的神經(jīng)末梢 ,但是依據(jù)軸突可以將它們分為兩大類。 C纖維 :小的無髓鞘軸突， 傷害性的機(jī)械，熱和化學(xué)刺激可以激活 C纖維的傷害性感受器。感覺到的疼痛是一種很難定位的鈍痛。 Aδ纖維 : 小的有髓鞘軸突 ， 傷害性的機(jī)械和 /或熱刺激可以激活它 ，疼痛是一種定位準(zhǔn)確的銳痛 。 痛覺的傳遞 Central sensitizationLTP Peripheral injury triggers a change in the excitability of the CNS so that normal inputs evoked exaggerated responses leading to pain hypersensitivity (Sturge, 1883). Woolf et al (1983) provided the first evidence demonstrating that strong noxious stimulation to peripheral nerve or tissue leads to a lasting increase in excitability of spinal neurons. 正常的初級傳入纖維末梢終止于脊髓背角較深的位置 神經(jīng)損傷后， C纖維末梢萎縮，A纖維末梢芽生進(jìn)入脊髓背角的較淺部位 Neuronal circuits established in the rat spinal superficial dorsal horn Lu Y amp。 Perl E: [1] J Neurosci. 23: 8752 [2022]。 [2] J. Neurosci. 25: 3900 [2022]. 大鼠Ｃ纖維誘導(dǎo)的脊髓場電位 Liu and Sandk252。hler 1995 Potentiated synaptic transmission Amplitude