【正文】 系統(tǒng)性血管炎 鮑春德 血管炎是一組以血管的炎癥與破壞為主要病理改變的異質(zhì)性疾病 ，其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型，大小，部位及病理特點(diǎn)不同而不同。血管炎可以是一個(gè)單發(fā)的疾病，也可以是某一疾病的臨床表現(xiàn)之一，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，干燥綜合癥，腫瘤，感染等，此為繼發(fā)性血管炎。鑒于血管炎的復(fù)雜性和多樣性，稱之為血管炎綜合癥。 由于常見的血管炎多引起系統(tǒng)損害，故又稱之為系統(tǒng)性血管炎 。 目前對(duì)血管炎的分類仍不統(tǒng)一，現(xiàn)主要根據(jù)受累血管的大小對(duì)血管炎進(jìn)行了命名和定義： Chapel Hill 會(huì)議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及 其定義 一、大血管的血管炎 1. 巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎 主動(dòng)脈及其分支的肉芽腫性動(dòng)脈炎，特別易發(fā)于頸動(dòng)脈的顱外分支。常累及顳動(dòng)脈，多發(fā)于 50 歲以上患者，常并有風(fēng)濕性多肌痛。 2. 大動(dòng)脈炎 主動(dòng)脈及其主要分支的肉芽腫性炎癥，多發(fā)于 50 歲以下患者。 二、中等大小血管的血管炎 1. 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典的結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎） 中動(dòng)脈及小動(dòng)脈的壞死性炎癥，不伴有腎小球腎炎、無微小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、或微小靜脈的炎癥。 2. 川崎病 累及大、中、小動(dòng)脈的血管炎，并伴有皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥。常累及冠狀動(dòng)脈，并 可累及主動(dòng)脈及靜脈，多見于兒童。 三、小血管的血管炎 1. 韋格納肉芽腫 * 累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小到中血管的壞死性血管炎（如毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動(dòng)脈、動(dòng)脈），壞死性腎小球沿多見。 2. ChurgStrauss 綜合癥 *（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎） 累及呼吸道的高嗜性粒細(xì)胞肉芽腫性炎癥，涉及到小到中等大小血管的壞死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸性粒細(xì)胞血癥。 3. 顯微鏡下多血管炎 * 累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、或微小動(dòng)脈）的壞死性血管炎，很少或無免疫沉積，也可能涉及小及中等動(dòng)脈。 壞死性腎小球炎很多見，肺的毛細(xì)血管炎也常發(fā)生。 4. 過敏性紫癜（ HenochSchonlen purprua） 累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動(dòng)脈）的、伴有 IgA 免疫物沉積為主的血管炎，典型的累及皮膚、腸道及腎小球，伴有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。 5. 原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎 累及小血管（毛細(xì)血管、微小靜脈、微小動(dòng)脈）的、伴有冷球蛋白免疫物沉積和冷球蛋白血癥的血管炎。皮膚及腎小球常被累及。 6. 皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎 局限性皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎，無系統(tǒng)性血管炎或腎小球炎。 注：大血管指主動(dòng) 脈及走向身體主要部位（如肢體、頭頸）的最大分支。中等動(dòng)脈指主要臟器動(dòng)脈（如腎、肝、冠狀、腸系膜動(dòng)脈）。小血管指微小動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微小靜脈及實(shí)體內(nèi)與微小動(dòng)脈連接的遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支。有些小及大血管的血管炎病，可能累及中等動(dòng)脈，但大及中等血管的血管炎不累及比小動(dòng)脈小的血管。 *：與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體密切關(guān)聯(lián) 第一節(jié) 大動(dòng)脈炎 大動(dòng)脈炎又稱高安?。?Takayasu， arteritis），無脈癥，主動(dòng)脈弓綜合癥等 ，是指主動(dòng)脈及其分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎癥引起血管不同部位的狹窄或閉塞。 主要累及主動(dòng)脈及其重要 分支，肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈亦常累及，導(dǎo)致節(jié)段性動(dòng)脈管腔狹窄以致閉塞，并可繼發(fā)血栓形成，少數(shù)引起動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤。 [流行病學(xué) ] 本病多發(fā)生于年輕女性，男女比例約為 1： 4，發(fā)病年齡為 5~45 歲，平均 22歲， 30 歲以內(nèi)發(fā)病約占 90%。世界各地由于地域不同發(fā)病率也有差異，大樣本報(bào)告主要來自日本、中國(guó)、印度和墨西哥等國(guó)家，因此一般認(rèn)為本病在日本、中國(guó)等亞洲國(guó)家和南美洲地區(qū)較為常見。 [發(fā)病機(jī)制 ] 本病病因未明。 雖有本病與各種感染有關(guān)的報(bào)道，但目前尚無充分依據(jù)證實(shí)大動(dòng)脈炎發(fā)病與病原體感染有直接關(guān)系。本病中發(fā)現(xiàn)的各種自身抗 體如抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體支持本病是一自身免疫病。目前，細(xì)胞 分子學(xué)研究證實(shí)大動(dòng)脈炎的病理變化是細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為 T 淋巴細(xì)胞，其他也包括樹突狀細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等，這些炎癥細(xì)胞首先侵入血管外膜，可能通過識(shí)別經(jīng) HLA 處理及呈遞的自身抗原而誘發(fā)了自身免疫反應(yīng)，分泌大量的炎癥細(xì)胞因子和粘附分子，導(dǎo)致組織損害。 [臨床表現(xiàn) ] 本病的臨床 表現(xiàn)主要包括系統(tǒng)癥狀和 動(dòng)脈 狹窄或閉塞后導(dǎo)致的組織和器官缺血癥狀。 （一）系統(tǒng)癥狀 部分病人在出現(xiàn)組織或器官缺血癥狀前數(shù)周至數(shù)月有較為明顯的炎癥癥狀，如乏力、發(fā)熱、納差、體重下降、盜汗等。 在出現(xiàn)缺血癥狀后出現(xiàn)明顯的系統(tǒng)炎癥表現(xiàn)提示病情的急劇加重。部分病人偶皮膚、關(guān)節(jié)癥狀，如皮膚結(jié)節(jié)紅斑、血管神經(jīng)性水腫、對(duì)稱性關(guān)節(jié)疼痛等。 （二） 局部動(dòng)脈閉塞所致缺血癥狀 大動(dòng)脈炎的具體表現(xiàn)因受累部位不同而差異較大，臨床按病變部位不同分 5種類型： （主動(dòng)脈弓綜合征） 主要累及主動(dòng)脈及其頭臂動(dòng)脈分支 頸動(dòng)脈或椎 動(dòng)脈的狹窄和閉塞可引起腦和頭面部不同程度的缺血癥狀。表現(xiàn)為頭昏、 眩暈、頭痛、記憶力減退、單側(cè)或雙側(cè)視力減退、視野缺失甚至失明。嚴(yán)重腦缺血者可反復(fù)暈厥、抽搐、失語、偏癱或昏迷。上肢缺血可出現(xiàn)單側(cè) 或雙側(cè) 上肢無力、發(fā)涼、酸痛、麻木甚至肌肉萎縮，脈搏減弱或出現(xiàn)無脈癥，雙臂血壓（收縮壓）相差大于 10mmHg，單側(cè)或雙側(cè)上肢血壓下降，甚至測(cè)不到血壓。少數(shù)患者出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征，表現(xiàn)為患側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)發(fā)生一過性頭暈或暈厥，并可在頸動(dòng)脈或鎖骨動(dòng)脈下聽到血管雜音。 腹動(dòng)脈型 病變位于胸腹主動(dòng)脈及其分支，尤其是腹主動(dòng)脈和兩側(cè)髂總動(dòng)脈 可出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木、無力、疼痛和間隙性跛行等癥狀，若累及腸系膜血管狹窄可出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腸功能紊亂，甚至腸梗阻。 腎動(dòng)脈型 主要累及降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈。 腎動(dòng)脈狹窄可引起腎血管性高血壓、腎衰竭。 伴高血壓者可有眩暈、頭痛、心悸，由于下肢缺血也可出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木、無力、疼痛和間隙性跛行等癥狀。 （廣泛型） 具有上述三種類型中的兩種以上的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者病情較嚴(yán)重。此型病變廣泛，病情嚴(yán)重，預(yù)后較差。 約一半病人有肺動(dòng)脈病變，本型常與主動(dòng)脈合并受累。臨床可有心悸、氣短、咯血。晚期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。 [實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 ] ：主要提示非特異性炎癥反應(yīng)， 如血沉 增快 和 C 反應(yīng)蛋白升高；輕度白細(xì)胞、血小板升高，貧血；血清 γ 球蛋白增高； 少數(shù)抗核抗體或類風(fēng)濕因子陽性。血沉 增快 和 C 反應(yīng)蛋白升高是本病活動(dòng)的重要指標(biāo)。 ：超聲波對(duì)頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等血管狹窄的診斷具有較高的特異性和敏感性，能區(qū)別血管壁的增厚或管腔內(nèi)血栓。 另外，血管超聲波可觀察到血管內(nèi)膜增厚，此可幫助早期診斷血管炎。 ：血管造影是目前診斷大動(dòng)脈炎最有效的檢查，能確定受累血管的部位和狹窄的嚴(yán)重程度。全身血管造影可以發(fā)現(xiàn)早期的大動(dòng)脈炎。磁共振（ MRI）可以清晰地顯示動(dòng)脈瘤，部分肺動(dòng)脈病變也可被發(fā)現(xiàn)，還可以了解血管壁的厚度及發(fā)現(xiàn)附壁血栓。 [診斷 ] 可依據(jù)美國(guó) 風(fēng)濕病學(xué)院診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)：符合下表中三項(xiàng)或三項(xiàng)以上者可診斷為大動(dòng)脈炎。 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院大動(dòng)脈炎診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn) 條目 定義 發(fā)病年齡≤ 40 歲 40 歲前出現(xiàn)和大動(dòng)脈炎有過的癥狀或體征 肢體缺血 活動(dòng)時(shí)一個(gè)或多個(gè)肢體尤其是上肢出現(xiàn)逐漸加重的無力和肌肉不適 肱動(dòng)脈脈搏減弱 一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈脈搏減弱 血壓差＞ 10mmHg 上肢間收縮壓相差＞ 10mmHg 鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈區(qū)雜音 一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈區(qū)可聽及血管雜音 血管造影異常 主動(dòng)脈及其分支、上下肢大血管的局部或階段性狹窄或閉塞，除外動(dòng)脈 硬化、動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良等病因 [治療 ] 大動(dòng)脈炎的治療原則是：在急性炎癥期給予早期和有效的治療以抑制炎癥反應(yīng)，避免組織和器官的損傷；隨后進(jìn)入 長(zhǎng)期的維持期治療以避免疾病的復(fù)發(fā)。同時(shí)，對(duì)于重要的器官血管受累，影響功能的患者，可給予手術(shù)治療，包括血管成形術(shù)等。急性期或活動(dòng)期可用： 激素是治療大動(dòng)脈炎的基礎(chǔ)藥物，但應(yīng)掌握好劑量。起始劑量一般為強(qiáng)的松 ~1mg/Kg 體重，每日一次，至患者 的全身炎癥反應(yīng)基本緩解后逐漸減量，以每日 5~10mg 維持 1 至 2 年以上。 只有半數(shù)的患 者對(duì)單純激素治療有效，因此建議加用免疫抑制劑治療，常用環(huán)磷酰胺，甲氨蝶呤，硫唑嘌呤，環(huán)孢素 A 等。環(huán)磷酰胺用法一般首選 沖擊治療 。維持期的治療可用甲氨蝶呤每周一次 10~15mg，或硫唑嘌呤每日 50~100mg，或環(huán)孢素 A 每日每公斤體重 1~2mg。 包括球囊擴(kuò)張術(shù)，介入治療及血管成形術(shù)等，可改善重要器官的供血，以減少功能影響。 包括擴(kuò)血管，降血壓及預(yù)防血栓形成等。 [預(yù)后 ] 大動(dòng)脈炎在漫長(zhǎng)的病程中形成豐富的側(cè)枝循環(huán)，因此只要不侵犯主要內(nèi)臟，預(yù)后尚好。本病患者 5 年生存率為 93%， 10 年為 90%，最常見的死亡原因?yàn)槟X出血、腎衰竭及心力衰竭。 第 二 節(jié) 結(jié)節(jié)性多 動(dòng)脈炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（ polyarteritis nodosa， PAN）是一種以中小動(dòng)脈的節(jié)段性 血管全層 炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎。尤其好發(fā)于血管的分叉處，導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤形成、血栓形成、動(dòng)脈瘤破裂出血以及器官的梗死。 [病因 ] PAN 是一種系統(tǒng)性的壞死性血管炎，其病因可能是多方面的，但確切病因尚不清楚。部分病毒感染和 PAN 的發(fā)病可能有關(guān)，尤其是表面抗原陽性的 HBV 感染。其他和 PAN 相關(guān)的病毒還包括人類免疫缺陷病毒（ HIV） 、巨細(xì)胞病毒（ CMV）、細(xì)小病毒 B1人類 T 細(xì)胞嗜淋巴病毒 I 型以及丙型肝炎病毒（ HCV）。除病毒外，PAN 可能和細(xì)胞感染、疫苗接種、漿液性中耳炎、以及用藥，尤其是安非他明有關(guān)。 [病理 ] PAN 是一種不均一的病變，在未受影響的血管之間存在明顯的壞死和炎癥區(qū)域。病變血管常見動(dòng)脈瘤形成，尤其是腸系膜血管。在血管壁及其周圍組織間可見纖維素樣壞死，其數(shù)量和中性粒細(xì)胞的數(shù)量之間存在顯著相關(guān)性。主要病理表現(xiàn)為中、小肌層