社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(2)(已修改)
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【正文】 2022/2/3 1 第四章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 一、概述 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 2022/2/3 2 一、概述 醫(yī)療保險(xiǎn)精算的概念 醫(yī)療保險(xiǎn)精算是指利用保險(xiǎn)精算學(xué)的基本原理和方法，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行科學(xué)測(cè)算。 2022/2/3 3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本思想 ? 人們通過(guò)對(duì) 疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究 ，可以測(cè)算出一定時(shí)期內(nèi)健康損失 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和損失額 ，據(jù)此即可 確定補(bǔ)償損失所需的成本 ? 保險(xiǎn)費(fèi)＝疾病發(fā)生概率 賠付額度； ? 疾病發(fā)生次數(shù)（ N）通常指 住院發(fā)生次數(shù) ； ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際賠付（ X）實(shí)際上只是實(shí)際損失額的一部分 ； ? 必須根據(jù)過(guò)去的歷史資料來(lái)擬合模型，估計(jì)參數(shù)，并用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法來(lái)檢驗(yàn)其合理性。 2022/2/3 4 醫(yī)療保險(xiǎn)精算與壽險(xiǎn)精算的區(qū)別 ? 壽險(xiǎn)精算依據(jù)死亡率指標(biāo)來(lái)衡量風(fēng)險(xiǎn)，但 醫(yī)療保險(xiǎn)不可能以一個(gè)指標(biāo)來(lái)客觀的衡量風(fēng)險(xiǎn)大小 ； ? 醫(yī)療保險(xiǎn)賠付不可能像壽險(xiǎn)中那樣事先確定。壽險(xiǎn)精算中的給付可以表示為一系列統(tǒng)一的隨機(jī)變量， 而醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，具體表現(xiàn)為醫(yī)療費(fèi)用的支付，不可能用某一隨機(jī)變量表示出來(lái) 。 2022/2/3 5 ? 醫(yī)療費(fèi)用支付中索賠調(diào)查費(fèi)用占一定的比例， 因?yàn)榧膊★L(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生不像死亡那樣確切，同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)中 存在更大的道德風(fēng)險(xiǎn)； ? 由于大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限比較短，對(duì) 投資收益和利息的考慮不如壽險(xiǎn)精算中重要， 但對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算結(jié)果的監(jiān)測(cè)和調(diào)整則非常重要。 2022/2/3 6 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算原理滿足的性質(zhì) ? 防損性（超均值性）： 保險(xiǎn)費(fèi)要大于期望賠付， 可以避免刺激投保人“制造損失”； ? 無(wú)欺性（無(wú)剝奪性）： 風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)不應(yīng)超過(guò)保險(xiǎn)公司對(duì)隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的最大可能賠付，否則保險(xiǎn)公司就獲得了一筆必然的利潤(rùn)。 ? 可加性： 對(duì)于相對(duì)獨(dú)立的隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，它們一起投保的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)應(yīng)該等于各自分別投保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)之和。 2022/2/3 7 ? 平移不變性（協(xié)調(diào)性、一致性） 如果風(fēng)險(xiǎn)增加一個(gè)固定的損失 C，則相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)也應(yīng)增加一個(gè)常數(shù) C。 H(S+C)=H(S)+C ? 累次性： H[R]=H[H(R/X)] 2022/2/3 8 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本原則 ? 基本醫(yī)療需求原則； ? 社會(huì)共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則； ? 公平和效率相結(jié)合原則； ? “以收定支，量入為出，收支平衡，略有節(jié)余”原則； ? 可行性原則； ? 非營(yíng)利性原則。 2022/2/3 9 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金
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