社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測算(2)-資料下載頁
2025-01-06 06:40本頁面
【正文】 的大病風(fēng)險(xiǎn)界定 ? 風(fēng)險(xiǎn)臨界線 1＝人均收入 收入平均數(shù)法最低生活費(fèi) ? 風(fēng)險(xiǎn)臨界線 2＝人均收入 基數(shù)法最低生活費(fèi) ? 以家庭為單位的大病風(fēng)險(xiǎn)界定 ? 風(fēng)險(xiǎn)臨界線 3 ? 風(fēng)險(xiǎn)臨界線 4 ? 以全人群大病風(fēng)險(xiǎn)界定策略 ? 風(fēng)險(xiǎn)臨界線 5 ? 風(fēng)險(xiǎn)臨界線 6 2022/2/3 34 風(fēng)險(xiǎn)臨界線水平確定舉例 表 43 不同風(fēng)險(xiǎn)臨界線下人群支付能力比較 2022/2/3 35 （ 5）醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi) 醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的測算主要包括以下內(nèi)容： ? 補(bǔ)償給付線； ? 補(bǔ)償封頂線； ? 補(bǔ)償比； ? 基本用藥目錄 ? 使用基本藥物目錄的藥品，要堅(jiān)持“先口服，后針劑”、“先單用，后聯(lián)合”、“先低價(jià)、后高價(jià)”和“先保證關(guān)鍵治療后兼顧輔助用藥”等原則。 2022/2/3 36 P=M+C+H+R ? P：合作醫(yī)療基金； ? M：合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用； ? C：大病救助基金； ? H：年內(nèi)沒有動(dòng)用過合作醫(yī)療基金而安排的常規(guī)性體檢費(fèi)用； ? R：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。 2022/2/3 37 合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)的測算 （ 1）合作醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)測算公式 ? 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)＝ 門診補(bǔ)償費(fèi)＋住院補(bǔ)償費(fèi) ? 門診補(bǔ)償費(fèi)＝ 各級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用 相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償比例 增加系數(shù) 保險(xiǎn)因子總和 ? 住院補(bǔ)償費(fèi)＝ 各級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用 相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償比例 增加系數(shù) 保險(xiǎn)因子總和 ? 門診費(fèi)用 ＝門診次均費(fèi)用 年門診就診率 ? 住院費(fèi)用 ＝住院次均費(fèi)用 年住院率 2022/2/3 38 （ 2）門診住院次均費(fèi)用測算 ? 門診次均費(fèi)用＝門診總費(fèi)用 /門診總?cè)舜? ? 住院次均費(fèi)用＝住院總費(fèi)用 /住院總?cè)舜? 2022/2/3 39 （ 3）門診住院就診率測算 兩周門診就診率 ＝ 2周內(nèi)就診人次數(shù) 調(diào)查人數(shù) 100% 年住院率 ＝ 年住院人次數(shù) 調(diào)查人數(shù) 100% 年門診就診率 ＝兩周就診率 26 2022/2/3 40 （ 4）保險(xiǎn)因子 ? 四部模型只適合已經(jīng)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)保險(xiǎn)因子的測算； ? 為了解決新開展合作醫(yī)療地區(qū)保險(xiǎn)因子的估計(jì)，需要用到需求釋放來代替保險(xiǎn)因子； ? 需求釋放是指實(shí)施合作醫(yī)療后人群醫(yī)療服務(wù)需求的增加量。 2022/2/3 41 需求釋放主要來源于兩個(gè)方面： ? 一是實(shí)行合作醫(yī)療后，解決了部分農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)困難未就診住院問題； ? 二是實(shí)施保險(xiǎn)補(bǔ)償后“道德?lián)p害”下產(chǎn)生的過度醫(yī)療需求。 需求釋放（率）＝ （ 1＋因經(jīng)濟(jì)原因的未就醫(yī)率） 合作醫(yī)療人群醫(yī)療費(fèi)用 自費(fèi)人群醫(yī)療費(fèi)用 2022/2/3 42 舉例說明“分級(jí)、分段、累加支付”基金測算方法。（ P98 自習(xí) 15分鐘）
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