社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算(已修改)
2025-01-18 06:39 本頁面
【正文】 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算、籌集、支付 第一節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 大數(shù)法則： 用來說明大量的隨機(jī)現(xiàn)象由于偶然性相互抵消所呈現(xiàn)的必然數(shù)量規(guī)律的一系列定理的統(tǒng)稱，是保險(xiǎn)經(jīng)營的重要數(shù)理基礎(chǔ)。 大數(shù)法則應(yīng)用于保險(xiǎn)得出最有意義的結(jié)論： 當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的的數(shù)量足夠大時(shí)，通過以往統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)計(jì)算出來的估計(jì)損失概率與實(shí)際概率的誤差將很小。 第四章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算、籌集、支付 第一節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本原理 醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)指向是疾病風(fēng)險(xiǎn)，衡量疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最常用的指標(biāo)是發(fā)病率，它反映在一定時(shí)期內(nèi)某一群體中疾病發(fā)生人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的百分比。根據(jù)大數(shù)法則是可測(cè)的。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)多有不同，但精算的原理和思想是相同的。 醫(yī)療費(fèi)用可分解為發(fā)生次數(shù)（ N） 和每次費(fèi)用的賠付額度（ X）。 N可不計(jì)門診次數(shù)，只幾計(jì)住院次數(shù)； X可計(jì)實(shí)際費(fèi)用（ Y） 的一定比例（ %）。 總索賠 S=N1 （ Y1 X） +N2 （ Y2 X） + N3（ Y3 X） 根據(jù)大數(shù)法則，總索賠（總給付）是可測(cè)算的。 第四章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算、籌集、支付 第一節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本原則 基本醫(yī)療需求原則：只能提供基本醫(yī)療保障； 社會(huì)共同承擔(dān)責(zé)任和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)原則：由國家、用人單位和個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)； 公平與效率相結(jié)合原則：“大病”補(bǔ)償體現(xiàn)公平，個(gè)人帳戶體現(xiàn)效率； 以收定支、量入為出、收支平衡、略有節(jié)余原則：“收支平衡”保證基本運(yùn)營，“略有節(jié)余”能夠以防不測(cè)； 可行性原則：經(jīng)濟(jì)可行性，政策可行性，組織可行性； 非營利性（社會(huì)福利性）原則：以滿足勞動(dòng)者的基本醫(yī)療服務(wù)需求為目標(biāo)。 第四章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算、籌集、支付 第一節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算 三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算基本數(shù)據(jù) 前三年公費(fèi)醫(yī)療支出數(shù)：公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)數(shù)、單位負(fù)擔(dān)數(shù)、醫(yī)院負(fù)擔(dān)數(shù)； 前三年勞保醫(yī)療支出數(shù)：來源于勞動(dòng)部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)； 前三年享受公費(fèi)醫(yī)療的離休人員、老紅軍醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出數(shù)； 前三年職工工資總額：來源于國家統(tǒng)計(jì)局的統(tǒng)計(jì)資料。 根據(jù)“以支定收”原則， 用人單位繳費(fèi)率 = 100% 前三年全市職工醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出 前三年全市在職職工工資總額 第四章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算、籌集、支付 第二節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的基本原則 多方負(fù)擔(dān)原則：由國家、單位、個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)； 基本保障原則：讓參保人享受基本的藥物、基本診療服務(wù)、基本醫(yī)療設(shè)施服務(wù)； 以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、合理增長原則：合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平的基線，科學(xué)合理地確定繳費(fèi)比例； 發(fā)展性原則：籌資比例和基數(shù)要隨社會(huì)生產(chǎn)力的水平和社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r的變化而變化。 第四章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算、籌集、支付 第二節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道 企業(yè)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； 勞動(dòng)者個(gè)人繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)； 政府的財(cái)政資助：稅收政策、利率政策、財(cái)政政策、國家財(cái)政直接撥款； 基金的投資收益：購買國家債券，投入銀行以獲得利息收入。 第四章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算、籌集、支付 第二節(jié) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式 現(xiàn)收現(xiàn)付模式 (非基金式 )： 是一種以近期橫向收支平衡原則為指導(dǎo)的基金籌集方式。 作法 ：首先對(duì)當(dāng)年或近期內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所需支付的費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，然后按照需要分?jǐn)偟絽⒓由鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人，按照統(tǒng)一的比例進(jìn)行提取、繳納，當(dāng)年提取，當(dāng)年支付，保持基金的基本平衡，并不考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的儲(chǔ)備。 特點(diǎn) ：
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