【正文】 職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與職業(yè)病管理 公共衛(wèi)生學(xué)院 勞動(dòng)衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生研究所 李國珍 2022年 5月 職業(yè)衛(wèi)生 (Occupational Health) 以職業(yè)人群和作業(yè)環(huán)境為對(duì)象 ， 通過識(shí)別 、 評(píng)價(jià) 、預(yù)測(cè)和控制不良職業(yè)環(huán)境中有害因素對(duì)職業(yè)人群健康的影響 ， 早期檢測(cè) 、 診斷 、 治療和康復(fù)處理職業(yè)性有害因素所致健康損害或潛在健康危險(xiǎn) ， 創(chuàng)造安全 、 衛(wèi)生和高效的作業(yè)環(huán)境 ， 從而達(dá)到保護(hù)和促進(jìn)職業(yè)人群健康 ， 提高職業(yè)生命質(zhì)量的目的 。 ? 在生產(chǎn)勞動(dòng)過程和生產(chǎn)環(huán)境中產(chǎn)生和（或）存在的，對(duì)職業(yè)人群的健康、安全和作業(yè)能力可能造成不良影響的一切要素或條件的總稱。 第一節(jié) 職業(yè)性有害因素 (occupational hazards) ?職業(yè)性有害因素分類 1 物理性有害因素 異常氣象條件：高溫 、 高濕 、 低溫等； 異常氣壓：高氣壓 、 低氣壓； 噪聲 、 振動(dòng)； 非電離輻射：紫外線 、 紅外線 、 射頻輻射 、 激光等； 電離輻射： X射線 、 Y射線等 2 化學(xué)性有害因素 毒物：鉛 、 汞 、 苯 、 一氧化碳 、 有機(jī)磷農(nóng)藥等； 粉塵：矽塵 、 石棉塵 、 煤塵 、 有機(jī)粉塵等 3 生物性有害因素 如附著在動(dòng)物皮毛上的炭疽桿菌 、 甘蔗渣上的真菌 、醫(yī)務(wù)工作者可能接觸到的生物傳染性病源物等 。 4 不良生理 、 心理性因素 人體工程學(xué)問題 、 職業(yè)緊張 物理性有害因素 (一 )高溫作業(yè) 指工作地點(diǎn)有生產(chǎn)性熱源 ， 當(dāng)室外實(shí)際出現(xiàn)本地區(qū) 夏季通風(fēng)室外計(jì)算溫度 時(shí) ， 工作地點(diǎn)的氣溫高于室外 2℃ 或 2℃ 以上的作業(yè) 。 (夏季通風(fēng)室外計(jì)算溫度 ——?dú)v年最熱月 14時(shí)的月平均溫度的平均值 ) 1 高溫作業(yè)的類型 高溫 、 強(qiáng)熱輻射作業(yè) : 如冶金工業(yè) 、 機(jī)械鑄造工業(yè) 、 火力發(fā)電廠等的爐窯車間 ， 易形成干熱環(huán)境 。 高溫 、 高濕作業(yè) : 生產(chǎn)過程中產(chǎn)生大量水蒸氣或生產(chǎn)上要求保持較高的相對(duì)濕度所致 。 如造紙 、 印染 、紡織工業(yè)中的蒸煮作業(yè) 。 夏季露天作業(yè) : 如建筑 、 搬運(yùn) 、 露天采礦以及各種農(nóng)業(yè)勞動(dòng)等 。 2 高溫作業(yè)對(duì)機(jī)體健康的影響 高溫作業(yè)對(duì)生理功能的影響 體溫調(diào)節(jié) 水鹽代謝 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 熱適應(yīng) 人在熱環(huán)境工作一段時(shí)間后對(duì)熱負(fù)荷產(chǎn)生適應(yīng)或耐受的現(xiàn)象 。 中暑 高溫環(huán)境下機(jī)體因熱平衡和 （ 或 ） 水鹽代謝紊亂等而引起的一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和 （ 或 ） 心血管系統(tǒng)障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病 。 致病因素 :氣溫高 、 氣濕大 、 氣流小 、 熱輻射強(qiáng) 、勞動(dòng)強(qiáng)度過大 、 勞動(dòng)時(shí)間過長 誘發(fā)因素 :過度勞累 、 睡眠不足 、 體弱 、 肥胖 、尚未產(chǎn)生熱適應(yīng) 中暑的臨床表現(xiàn)（類型） （ 1） 熱射病 又稱中暑性高熱，是人在高溫環(huán)境下散熱途徑受阻，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂所致。其臨床特點(diǎn)：在高溫環(huán)境中突然發(fā)病，體溫可高達(dá) 40℃ 以上，開始時(shí)大量出汗，以后無汗，并伴有干熱和意識(shí)障礙、嗜睡、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 （ 2） 熱痙攣 由于高溫過量出汗 ， 體內(nèi)鈉 、 鉀過量丟失 ， 水和電解質(zhì)平衡紊亂所致 。 臨床特點(diǎn)：骨骼肌突然痙攣 ， 并伴有收縮痛 。 痙攣以腓腸肌等四肢肌肉和腹肌為多見 ， 多呈對(duì)稱性 ， 時(shí)而發(fā)作 ， 時(shí)而自行緩解 ， 患者神志清醒 ， 體溫正常 。 （ 3） 熱衰竭 在高溫 、 高濕環(huán)境下 ， 皮膚血流的增加等引起的心血管功能失代償 ， 導(dǎo)致腦部暫時(shí)供血減少而暈厥 。 起病迅速 ， 先有頭昏 、 頭痛 、 心悸 、出汗 、 惡心 、 嘔吐 、 面色蒼白 ， 繼之出現(xiàn)皮膚濕冷 、血壓下降 、 暈厥 ， 體溫正?；蛏愿?；休息片刻即可清醒 ， 一般不引起循環(huán)衰竭 。 中暑的診斷 按照《職業(yè)性中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》將中暑診斷分為三級(jí)。 （ 1） 先兆中暑 在高溫環(huán)境工作一定時(shí)間后 ， 出現(xiàn)頭昏 、 頭痛 、 口渴 、 多汗 、 全身疲乏 、 心悸 、 注意力不集中 、 動(dòng)作不協(xié)調(diào)等癥狀 。 體溫正?；蚵杂猩?。 （ 2） 輕癥中暑 除先兆中暑的癥狀加重外 ， 出現(xiàn)面色潮紅 、 脈搏快速等表現(xiàn) ， 體溫升高至 ℃ ， 有皮膚灼熱等現(xiàn)象；有呼吸 、 循環(huán)衰竭的早期癥狀 。 （ 3） 重癥中暑 出現(xiàn)熱射病 、 熱痙攣和熱衰竭之一者 ， 或混合型者 。 治療原則 先兆和輕癥中暑：迅速脫離高溫環(huán)境，補(bǔ)充含鹽清涼飲料，必要時(shí)給予仁丹、霍香正氣水。有循環(huán)衰竭傾向的給予葡萄糖生理鹽水靜脈點(diǎn)滴。 重癥中暑：應(yīng)迅速送入醫(yī)院搶救，應(yīng)用物理降溫和藥物降溫，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，積極防治休克、腦水腫。 防暑降溫措施 （ 1） 技術(shù)措施 疏散 、 隔離熱源 ， 通風(fēng)降溫等 。 （ 2） 衛(wèi)生保健措施 合理飲水 、 飲食；加強(qiáng)個(gè)人防護(hù) 。 有心血管疾病 、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 、 甲亢等患者 ，不宜從事高溫作業(yè) 。 （ 3） 組織措施 嚴(yán)格執(zhí)行高溫作業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) ， 合理安排作息 ， 進(jìn)行高溫作業(yè)前熱適應(yīng)鍛煉 。 物理性有害因素 (二 )噪聲 噪聲 ——使人感到厭煩或不需要的聲音的統(tǒng)稱。 生產(chǎn)性噪聲 ——生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的聲音頻率和強(qiáng)度沒有規(guī)律，聽起來使人感到厭煩，稱為生產(chǎn)性噪聲。 聽閾 (threshold of hearing)： 對(duì)正常人耳剛能引起聲響感覺的聲壓稱為聽閾。 1 噪聲的來源和職業(yè)接觸 2 噪聲所致健康損害 聽覺系統(tǒng)危害 1） 暫時(shí)性聽閾位移 ：人或動(dòng)物接觸噪聲后引起聽閾變化 ， 脫離噪聲環(huán)境后經(jīng)過一段時(shí)間聽力可恢復(fù)到原來水平 。 ① 聽覺適應(yīng) 指短時(shí)間暴露在強(qiáng)烈噪聲 環(huán)境中 ， 聽覺器官敏感性下降 ， 聽閾可提高 10dB(A)～ 15dB(A)， 離開噪聲環(huán)境數(shù)分鐘之內(nèi)可以恢復(fù) 。 ② 聽覺疲勞 指較長時(shí)間停留在強(qiáng)烈噪聲環(huán)境中 ， 引起聽力明顯下降 ， 聽閾提高超過 15dB(A)～ 30dB(A)， 離開噪聲環(huán)境后需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)十小時(shí)聽力才能恢復(fù) 。 2） 永久性聽閾位移 ：噪聲引起的不能恢復(fù)到正常水平的聽閾升高 ， 屬不可逆的病理性改變 。 ① 聽力損傷 聽力曲線在 3000Hz～ 6000Hz出現(xiàn) “ V‖型下陷 。此時(shí)患者主觀無耳聾感覺 ， 交談和社交活動(dòng)能夠正常進(jìn)行 。 ② 噪聲性耳聾 隨著損傷程度加重 ， 高頻聽力下降明顯 ， 同時(shí)語言頻率 （ 500Hz～ 2022Hz） 的聽力也受到影響 ， 語言交談能力出現(xiàn)障礙 。 ③ 爆震性耳聾 因強(qiáng)烈爆炸所產(chǎn)生的振動(dòng)波造成聽覺系統(tǒng)的急性損傷 ， 引起聽力喪失 。 可出現(xiàn)鼓膜破裂 ， 聽骨破壞 ， 內(nèi)耳組織出血 ， 甚至同時(shí)伴有腦震蕩 。 患者主訴耳鳴 、 耳痛 、 惡心 、 嘔吐 、眩暈 ， 聽力檢查嚴(yán)重障礙或完全喪失 。 噪聲性耳聾聽力曲線 聽覺外系統(tǒng)危害 主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，如易疲勞、頭痛、頭暈、睡眠障礙、注意力不集中、記憶力減退等一系列神經(jīng)癥狀； 高頻噪聲可引起血管痙攣、心率加快、血壓增高等心血管系統(tǒng)的變化。長期接觸噪聲還可引起食欲不振、腸蠕動(dòng)減慢等胃腸功能紊亂的癥狀。 3 噪聲性耳聾的診斷 噪聲性耳聾屬我國法定的職業(yè)病 ， 其診斷的依據(jù)有：強(qiáng)噪聲的職業(yè)接觸史 、 耳鳴癥狀和自覺聽力下降及電測(cè)聽的聽力下降資料 、 結(jié)合工作現(xiàn)場(chǎng)的衛(wèi)生學(xué)資料 、 排除其它致聾原因 （ 中耳炎 、 藥物 、 老年性耳聾 、外傷等 ） 。 4 噪聲危害的控制 消除 、 控制噪聲源 采用無聲或低聲設(shè)備代替高噪聲的設(shè)備 ， 如無梭織布機(jī) 、 無聲液壓機(jī)的應(yīng)用；提高機(jī)器的精密度 ， 減少摩擦和撞擊 。 控制噪聲的傳播 采用吸聲 、 隔聲 、 消聲 、 減振的材料和裝置 ， 阻止噪聲的傳播 。如隔聲防護(hù)林帶 、 隔聲室 、 隔聲帶 、 用吸聲材料裝修車間等措施 。 個(gè)人防護(hù) 如防護(hù)耳塞 、 防護(hù)耳罩 、 頭盔等 ， 其隔聲效果可高達(dá) 20dB至40dB。 健康監(jiān)護(hù) 對(duì)在崗職工則進(jìn)行定期的體檢 ， 以早期發(fā)現(xiàn)聽力損傷 。 物理性有害因素 (三 )非電離輻射 量子能量 12eV不足以引起生物體電離的電磁輻射。 射頻輻射：又稱無線電波，包括高頻電磁場(chǎng)和微波； 紅外輻射：即紅外線，又稱熱射線； 紫外輻射：凡物體溫度達(dá)攝氏 1200度以上，輻射光譜 中即可出現(xiàn)紫外線 激光：一種人造的、特殊的非電離輻射 1 來源及職業(yè)接觸 2 非電離輻射所致健康損害 射頻輻射 高頻和微波共同的作用 （ 1） 神經(jīng)系統(tǒng) 類神經(jīng)癥和植物神經(jīng)功能紊亂 ，如頭痛 、 頭昏 、 乏力 、 白天嗜睡 、 夜間失眠 、 多夢(mèng) 、記憶力減退 、 手足多汗 、 易脫發(fā)等 。 （ 2） 心血管系統(tǒng) 植物神經(jīng)功能紊亂 ， 以副交感神經(jīng)反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)者居多 。 具體表現(xiàn)為心動(dòng)過緩 、血壓下降 ， 心悸 、 心前區(qū)疼痛和壓迫感 。 微波獨(dú)有的作用 （ 1） 眼睛 長期接觸大強(qiáng)度微波的工人 ， 可發(fā)現(xiàn)眼晶狀體混濁 、 視網(wǎng)膜改變 。 （ 2） 血液 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 、 血小板計(jì)數(shù)下降 。 紅外輻射 (1)皮膚 較大強(qiáng)度的紅外線可致皮膚局部溫度升高 ， 血管擴(kuò)張 ， 出現(xiàn)紅斑反應(yīng) ， 反復(fù)照射出現(xiàn)色素沉著 。 （ 2） 眼睛 可傷及眼角膜 、 虹膜 、 晶體 、 視網(wǎng)膜 。長期暴露于低能量的紅外線 ， 常見慢性充血性瞼緣炎；短波紅外線能造成角膜及虹膜熱損傷；如果工齡夠長 ， 還可出現(xiàn)晶狀體混濁 ， 表現(xiàn)為白內(nèi)障 。 紫外輻射 （ 1）皮膚 強(qiáng)烈紫外線輻照可引起皮膚紅斑、水泡、水腫；停止照射后 24h后可有色素沉著；長期暴露紫外線可致皮膚皺縮、老化，更有甚者誘發(fā)皮膚癌。 （ 2）眼睛 過量波長為 250—320nm的紫外線可大量被角膜和結(jié)膜上皮所吸收，引起急性角膜結(jié)膜炎，稱為 “ 電光性眼炎 ” ；在陽光照射的冰雪環(huán)境下作業(yè)時(shí)，大量反射的紫外線可引起角膜、結(jié)膜損傷，稱為雪盲癥。 (四 )電離輻射 電磁輻射波譜的量子能量＞ 12eV， 可引起機(jī)體生物大分子電離作用的輻射。如 X射線、 γ射線等。 1. 來源及職業(yè)接觸 核工業(yè)系統(tǒng) 、 射線發(fā)生器的生產(chǎn)和使用 、 放射核素的加工和生產(chǎn) 。 2 電離輻射所致健康損害 放射病 :由一定劑量的電離輻射作用于人體所引起的全身放射性損傷 。 （ 1） 急性放射病 短時(shí)間內(nèi)一次或多次受到大量照射