【正文】 婦產(chǎn)科護(hù)理 第十八章 月經(jīng)失調(diào)婦女的護(hù)理 婦產(chǎn)科護(hù)理 重點(diǎn)難點(diǎn) 本章重點(diǎn)是功血和圍絕經(jīng)期綜合征病人的護(hù)理，難點(diǎn)是性激素的合理應(yīng)用指導(dǎo)。 學(xué)習(xí)目標(biāo) 通過講授、多媒體演示及案例分析，要求掌握功血和圍絕經(jīng)期綜合征的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷和護(hù)理措施，熟悉閉經(jīng)、痛經(jīng)的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施。能為月經(jīng)失調(diào)病人提供護(hù)理和健康指導(dǎo)。 婦產(chǎn)科護(hù)理 第一節(jié) 功能性失調(diào)性子宮出血 第二節(jié) 閉經(jīng) 第三節(jié) 痛經(jīng) 第四節(jié) 圍絕經(jīng)期綜合征 目錄 第一節(jié) 功能性失調(diào)性子宮出血 定義 是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的子宮出血，簡(jiǎn)稱功血 ，全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變。 第一節(jié)功能性失調(diào)性子宮出血 分類 :按是否排卵分為 （ 1）無排卵性功血（ 最常見，占 90%） 青春期 ： 與下丘腦 垂體 卵巢軸調(diào)節(jié)功能未健 全有關(guān)。 圍絕經(jīng)期 ： 與卵巢功能衰退有關(guān)。 （ 2）有排卵性功血（ 育齡期多見） ? 黃體功能不足 ： 黃體期縮短。 ? 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 ： 黃體萎縮時(shí)間延長。 ? 排卵型月經(jīng)過多 ? 排卵期出血 第一節(jié)功能性失調(diào)性子宮出血 下丘腦 垂體 卵巢 子宮內(nèi)膜形成月經(jīng) 第一環(huán)節(jié) 第二環(huán)節(jié) 第三環(huán)節(jié) 第四環(huán)節(jié) FSHRH LHRH FSH LH E P E、 P 反饋?zhàn)饔? 一、病因 ? 體因外各種因素（精神過度緊張、環(huán)境改變、氣候驟變、過度勞累、營養(yǎng)不良、其他全身疾病等），通過大腦皮質(zhì)的神經(jīng)遞質(zhì)影響下丘腦 — 垂體 — 卵巢調(diào)節(jié)或靶細(xì)胞效應(yīng)異常。 ～無排卵型功血～ 一、病因 ? 青春期婦女，下丘腦和腦垂體的調(diào)節(jié)功能尚末完全成熟，它們與卵巢間尚末建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和負(fù)反饋反應(yīng)，大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕荩現(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，無促排卵性LH高峰，導(dǎo)致卵巢不能排卵。 ～無排卵型功血～ 一、病因 ? 圍絕經(jīng)期婦女，卵巢開始萎縮，卵泡減少，而存留的卵泡對(duì)垂體的促性腺激素感應(yīng)性降低，雌激素的分泌量減少，因而血促性腺激素（ FSH）的含量增高，但未能形成排卵前的高峰，因此卵巢中有卵泡發(fā)育，但無排卵。 ～無排卵型功血～ 二、病理生理 ? 子宮內(nèi)膜的病理變化 ? 出血機(jī)理 ～無排卵型功血～ 根據(jù)血中雌激素的多少，作用時(shí)間的長短以及子宮內(nèi)膜對(duì)激素反應(yīng)的敏感性，子宮內(nèi)膜可有以下組織學(xué)改變： 二、病理生理 ? 子宮內(nèi)膜的病理變化 ? 出血機(jī)理 ～無排卵型功血～ ? 增生期子宮內(nèi)膜 ? 子宮內(nèi)膜增生癥 單純型增生 復(fù)雜型增生 不典型增生 ? 萎縮型子宮內(nèi)膜 二、病理生理 ? 子宮內(nèi)膜的病理變化 ? 出血機(jī)理 ～無排卵型功血～ 內(nèi)膜長期受雌激素影響，無孕激素的對(duì)抗作用而發(fā)生： （ 1）雌激素突破性出血 （ 2）雌激素撤退出血 低水平雌激素維持在閾值水平： 發(fā)生間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長。 高水平雌激素且維持在有效濃度： 引起長時(shí)間閉經(jīng)，但因無孕激素參與，內(nèi)膜增厚但不牢固，易出現(xiàn)急性突破性出血，血量多。 二、病理生理 ? 子宮內(nèi)膜的病理變化 ? 出血機(jī)理 ～無排卵型功血～ 內(nèi)膜長期受雌激素影響，無孕激素的對(duì)抗作用而發(fā)生： （ 1）雌激素突破性出血 （ 2）雌激素撤退出血 子宮內(nèi)膜在單一雌激素的刺激下持續(xù)增生，此時(shí)可因一批卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素水平下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血。 二、病理生理 ? 子宮內(nèi)膜的病理變化 ? 出血機(jī)理 ～無排卵型功血～ 異常子宮出血尚與子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷有關(guān)。 （ 1）組織脆性增加： （ 2）子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難。 （ 3）血管結(jié)構(gòu)與功能異常： （ 4）凝血與纖溶異常； （ 5）血管舒張因子異常。 三、臨床表現(xiàn) ? 生理方面 ? 癥狀 ? 體征 ? 心理社會(huì)方面 ～無排卵型功血～ 癥狀 ? 不規(guī)則的陰道流血。 ? 不伴疼痛 ? 失血過多者可致貧血。 ? 繼發(fā)感染 ～無排卵型功血～ 異常子宮不規(guī)則出血： 月經(jīng)周期紊亂 經(jīng)期長短不一 經(jīng)量不定，甚至大出血 癥狀 ? 不規(guī)則的陰道流血。 ? 不伴疼痛 ? 失血過多者可致貧血。 ? 繼發(fā)感染 ～無排卵型功血～ 根據(jù)出血的特點(diǎn)，可將異常子宮出血分為： （ 1）月經(jīng)過多： 周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（ ＞ 7日）或經(jīng)量過多（＞ 80ml）。 （ 2）經(jīng)量過多： 周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多。 （ 3）子宮不規(guī)則過多出血： 周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多。 （ 4）子宮不規(guī)則出血： 周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量不太多。 癥狀 ? 不規(guī)則的陰道流血。 ? 不伴疼痛 ? 失血過多者可致貧血。 ? 繼發(fā)感染 ～無排卵型功血～ 體征 ? 多無陽性體征； ? 有時(shí)可及子宮偏軟。 ～無排卵型功血～ 四、處理原則 ? 原則 ? 方法 ? 止血 ? 調(diào)整周期 ? 促進(jìn)排卵 ～無排卵型功血～ 處理原則 ? 止血 ? 調(diào)整周期 ? 促進(jìn)排卵 ～無排卵型功血～ ? 青春期患者應(yīng)以止血、調(diào)整周期為主，并促使卵巢功能恢復(fù)和排卵。 ? 圍絕經(jīng)期患者止血后以調(diào)整周期，減少經(jīng)量為原則，不多去考慮恢復(fù)卵巢功能。 治療方法 ? 止血 ? 調(diào)整周期 ? 促進(jìn)排卵 ～無排卵型功血～ 刮宮 已婚病人的最佳止血方法，并且有利于進(jìn)行子宮內(nèi)膜的病理學(xué)檢查 大量出血者應(yīng)在 6小時(shí)內(nèi)明顯見效， 24 ～ 48小時(shí)內(nèi)止血，在 24 ～ 48小時(shí)內(nèi)應(yīng)留院觀察。 方法 刮宮 雌激素 孕激素 雄激素 聯(lián)合用藥 治療方法 ? 止血 ? 調(diào)整周期 ? 促進(jìn)排卵 ～無排卵型功血～ 大量出血者應(yīng)在 6小時(shí)內(nèi)明顯見效， 24 ～ 48小時(shí)內(nèi)止血，在 24 ～ 48小時(shí)內(nèi)應(yīng)留院觀察。 方法 刮宮 雌激素 孕激素 雄激素 聯(lián)合用藥 雌激素 促使子宮內(nèi)膜再生修復(fù)以達(dá)到止血的目的，常用于青春期功血病人。 雌激素止血的方法 ? 已烯雌酚 ? 妊馬雌酮 ? 苯甲酸雌二醇 ? 注意事項(xiàng) 1 ～ 2mg tid/ qid 血止后或明顯減少后，每 3天減量 1次，每次減總量的 1/3以下，最后減至 1 ～ 2mg/d，維持至下次月經(jīng)周期前 2 ～ 3天停藥（約20天）。 雌激素止血的方法 ? 已烯雌酚 ? 妊馬雌酮 ? 苯甲酸雌二醇 ? 注意事項(xiàng) ，每 6小時(shí)一次，血止后減量，維持量 ,共用20日 . 雌激素止血的方法 ? 已烯雌酚 ? 妊馬雌酮 ? 苯甲酸雌二醇 ? 注意事項(xiàng) 1 ～ 3mg im q12h 后減量，最后用口服維持至 20天 應(yīng)用雌激素最后 7~10天加用孕激素 (甲羥孕酮10mg/d). 存在血液高凝或有血栓疾病史的患者應(yīng)禁用 . 治療方法 ? 止血 ? 調(diào)整周期 ? 促進(jìn)排卵 ～無排卵型功血～ 大量出血者應(yīng)在 6小時(shí)內(nèi)明顯見效， 24 ～ 48小時(shí)內(nèi)止血，在 24 ～ 48小時(shí)內(nèi)應(yīng)留院觀察。 方法 刮宮 雌激素 孕激素 雄激素 聯(lián)合用藥 孕激素 適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的患者 孕激素止血 ? 適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的患者，使增生或增生過長的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诘膬?nèi)膜，停藥 3天后子宮內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。又稱藥物性刮宮。 ? 該法最適用于陰道流血淋漓不盡的患者，不適用于已有貧血，現(xiàn)陰道出血多者。 ? 用法 對(duì)體內(nèi)有一定水平雌激素的患者給予孕激素，使增生期內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄趦?nèi)膜，而后停藥，子宮內(nèi)膜脫落，形成撤藥性出血，即稱為藥物性刮宮。 孕激素止血 ? 適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的患者，使增生或增生過長的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诘膬?nèi)膜，停藥 3天后子宮內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。又稱藥物性刮宮。 ? 該法最適用于陰道流血淋漓不盡的患者，不適用于已有貧血，現(xiàn)陰道出血多者。 ? 用法 17羥孕酮衍生物 (甲羥孕酮 、甲地孕酮） 19去甲基睪酮衍生物（炔諾酮） 炔諾酮治療出血較多時(shí)，首劑量 5mg，每