【正文】 消化性潰瘍 peptic ulcer， PU 彭貴軍 河南中醫(yī)一附院腎臟病診療中心 2022/2/2 2 目的要求： ? 掌握：本病的 定義、臨床表現(xiàn)；本病的診斷和鑒別診斷 。 ? 熟悉：本病的病因和發(fā)病機(jī)制；特殊類型的消化性潰瘍；實驗室和其它檢查；并發(fā)癥；治療。 ? 了解：本病的流行病學(xué)及病理。 2022/2/2 3 Case discussion ? A 30year old male plained of upper abdomen pain for two weeks. He has had recurrent and at times severely abdominal pain for past 3 years. Each time he took aluminum hydroxide with symptom relief. Recent 2 weeks the pain waked him up at midnight. After eating some cakes, the pain could be relieved. He has taken NSAIDs for three weeks for treatment of arthritis. ? His family history is unremarkable. ? PE: There was moderate epigastric tenderness at right side of midline without of a mass. The stool was brownish in color and the occult blood test was positive. 2022/2/2 4 ? 1. Could this patient be diagnosed as duodenal ulcer? And why? ? 2. What kind of further examination should be done for determining your diagnosis? ? 3. What was the most possible cause of the recent recurrence? ? 4. How to treat this patient? 一、概 述 ㈠ 定義 ?發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，潰瘍形成與胃酸 胃蛋白酶的消化作用有關(guān) ?亦稱為 胃潰瘍（ gastric ulcer,GU） 和 十二指腸潰瘍（ duodenal ulcer,DU） ? 少數(shù)見于食管下段、胃大部切除術(shù)后吻合口、空腸及有異位胃粘膜的 Meckel憩 室 2022/2/2 7 2022/2/2 8 糜爛： 粘膜層缺損，深度不超過粘膜肌層，愈后不留瘢痕； 潰瘍： 粘膜缺損超過粘膜肌層達(dá)粘膜下層，愈后留瘢痕 。 ㈡ 流行病學(xué) ⒈ 發(fā)病率 世界性常見?。ㄈ丝?10%） DU＞ GU，約為 23∶1 ⒉ 性別 男性＞女性 ∶1 ⒊ 年齡 DU：青壯年 2050歲 GU：中老年 5060歲 ⒋發(fā)作季節(jié) 冬春季常見 ： 食米區(qū)發(fā)病大于食面區(qū)，南方大于北方。 2022/2/2 10 ： 潰瘍愈合后復(fù)發(fā)率很高 ， 一年復(fù)發(fā)率可達(dá) 35% ～ 90%， 4年復(fù)發(fā)率可達(dá) 100%。 胃潰瘍復(fù)發(fā)率稍低于十二指腸潰瘍 。 即使服用維持劑量的 H2受體拮抗劑 , 無癥狀的復(fù)發(fā)仍相當(dāng)多 （ 26%） 。 二、病因和發(fā)病機(jī)制 攻擊因素與防御因素失平衡是 PU發(fā)生的關(guān)鍵 侵襲因素 ↑胃酸、胃蛋白酶、 Hp感染 膽鹽、乙醇、藥物等 防御因素 ↓粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生長因子等 GU — 防御因素 ↓ DU — 侵襲因素 ↑ 2022/2/2 13 （一）胃十二指腸粘膜具有防御和修復(fù)機(jī)制 上皮前的粘液和碳酸氫鹽：最表層的粘液層是物理屏障，碳酸氫鹽層是緩沖層； 上皮細(xì)胞：維持上皮前的結(jié)構(gòu)和功能；屏障作用；再生速度快，修復(fù)受損部位。 上皮后 : 胃粘膜豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)的血流 2022/2/2 14 前列腺素 E： 具有細(xì)胞保護(hù)、促進(jìn)粘膜血流增加粘液及碳酸氫鹽分泌等功能； 表皮生長因子 （ EGF）：具細(xì)胞保護(hù)和促進(jìn)上皮再生的作用 （二） 侵襲因素增強(qiáng) 常見病因 ? 幽門螺桿菌 感染 ? 非甾體抗炎藥 ? 胃酸和胃蛋白酶 ? 遺傳因素 ? 胃、十二指腸運(yùn)動異常 ? 應(yīng)激和心理因素 ? 其他因素：吸煙、飲食、病毒感染 ⒈ 幽門螺桿菌感染 (helicobacter pylori ， Hp) Hp感染 是消化性潰瘍的主要病因 無 Hp，無潰瘍（ no Hp， no ulcer） 2022/2/2 17 1)Hp的發(fā)現(xiàn)： 1982年澳大利亞學(xué)者 Warren在慢性胃炎和消化性潰瘍患者的胃粘膜活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)有一種彎曲樣微生物，與病理科醫(yī)生 Marshall 合作，采用彎曲菌培養(yǎng)基培養(yǎng) 48h，未見細(xì)菌生長，直到第 35塊標(biāo)本，正值復(fù)活節(jié)，培養(yǎng) 5天后，才進(jìn)行檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大量彎曲菌樣細(xì)菌生長，并于 1983年在 《 Lancet》 雜志上報道。 2022/2/2 18 2)Hp傳播： Hp傳播通過口－口、糞－口途徑，另外尚存在醫(yī)源性傳播。從唾液和牙斑中檢出 Hp以及 Hp家庭內(nèi)聚集支持口－口傳播，從糞便中分離培養(yǎng)出 Hp以及糞便污染水源而造成 Hp流行提示可經(jīng)食物和水源傳播 Hp。 2022/2/2 19 3)易感人群：人類是 Hp的自然宿主，人群對 Hp均易感染，我國是 Hp高感染國家， 6－12歲 Hp感染率 42%～ 48%，成年人感染率大于 60%。 2022/2/2 20 4)Hp微生物學(xué)特性： Hp屬 G微需氧細(xì)菌，呈螺旋狀 S形，有 40多條鞭毛， Hp含有豐富的尿素酶，Hp生長緩慢，需培養(yǎng) 3－ 5天以上可生成菌落。分為： I型高毒力株，含有細(xì)胞毒素相關(guān)基因A(Cytotoxin associated geneA, CagA)，表達(dá)CagA蛋白和空泡毒素（ Vacuolating Cytotoxin A, VacA）蛋白； II型即低毒力株，含 VacA基因，但不表達(dá) CagA蛋白和 VacA蛋白。 2022/2/2 21 5)Hp致病性 （ 1）與 Hp定值有關(guān)的致病因子：動力、粘附作用（鞭毛， 粘附素） （ 2）以損害胃粘膜為主的致病因子： CagA、 VacA ，