有機磷中毒治療淺析(已修改)
2025-01-16 13:11 本頁面
【正文】 急性中毒的分級 ? 輕度中毒： 僅有 M樣癥狀：頭暈、頭痛、惡心 嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳小 ,膽堿酯酶活力 70%~50% ? 中度中毒： M樣和 N樣癥狀均有：以肌纖 維顫動和瞳孔明顯縮小而神志清楚為特征 ,膽堿酯酶活力 50%~30% ? 重度中毒： 除上述外，尚有昏迷、腦水腫、肺水腫、呼吸麻痹（衰竭） ,膽堿酯酶活力 30%以下 本文就急性重度有機磷中毒治療的幾個環(huán)節(jié)進(jìn)行一下淺析 ★ 徹底清除毒物是治療中毒重要的措施 1 洗胃問題 ①以往認(rèn)為有機磷農(nóng)藥中毒 68小時以上農(nóng)藥已被吸收，洗胃意義不大。近期臨床實踐已證明，有機磷農(nóng)藥中毒后，毒物理化性質(zhì)、胃部情況及患者精神、生理狀態(tài)對毒物吸收有較大影響，通常是胃腸排空及吸收能力明顯下降，加之毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，毒物或毒素可胃內(nèi)持續(xù)存在。 有報道服藥 11天后，尸檢胃腸腔仍有明顯農(nóng)藥氣味。故主張不論服毒時間長短，均不要輕易放棄洗胃。 對神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，盡可能排出胃內(nèi)物；對重癥患者，如呼吸停止及循環(huán)衰竭的患者，只要心跳存在，可先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再立即插洗胃管，同時給予循環(huán)支持治療；對不宜插管或插管困難或胃管堵塞者應(yīng)果斷剖腹洗胃。洗胃后可保留胃管，必要時每 46小時再次洗胃 12次，可謂“胃透析”。臨床發(fā)現(xiàn)，反復(fù)洗出胃液中仍有農(nóng)藥氣味。 但要避免盲目大量持續(xù)洗胃，以免引起“水中毒”，低滲性腦水腫。 ② 胃管洗胃 ， 有機磷毒物毒 胃管洗胃 ， 應(yīng)先抽出胃內(nèi)物 ， 取適量保存標(biāo)本 ， 再灌液清洗 ，一般選用鹽水 、 清水即可 ,也可選用 25%碳酸氫鈉 、 PP水等 。 但敵百蟲中毒禁用堿水清洗；“ 1605”、 “ 1059”、 “ 樂果 ” 中毒 ， 應(yīng)禁用氧化劑洗胃；來不及配制者可先行清水洗胃以免延誤時間；對不明原因中毒者均以溫清水或鹽水洗胃 。 ? ③ 洗胃液溫度應(yīng)接近體溫，掌握在 3037℃ ，操作者也可用舌尖體感洗胃液溫度，過涼使患者寒顫，可促進(jìn)胃腸蠕動，過熱則使胃壁血管擴張，促進(jìn)毒物在胃內(nèi)直接吸收。 ④ 每次灌洗胃液量應(yīng)酌情掌握，一般在300500ml，過少不易和胃內(nèi)物充分混合抽出，過多則易致胃幽門括約肌開放，使胃內(nèi)物排入腸腔，均可影響洗胃效果。 ? ⑤ 為進(jìn)一步保證洗胃效果，還應(yīng)注意頭低足高位（傾斜 815度），應(yīng)先左側(cè)后右側(cè)改變體位，清洗胃盲區(qū)殘留毒物，在胃部區(qū)輕按摩，以利清除胃腔皺壁中的毒物。洗胃徹底與否不能以沖洗量多少而定，應(yīng)以沖洗液中有無有機磷農(nóng)藥氣味為參考依據(jù)，對此至少 2人以上判斷決定。最好選用氣囊洗胃管或普通胃管延長 510cm插入洗胃。 ⑥ 為盡量減少毒物吸收，洗胃之始可胃管內(nèi)注入膽堿能復(fù)能劑，（如解磷定 12g）使之直接發(fā)生磷?；?，降低毒性；徹底洗胃后再注入 20%甘露醇 250ml，或 50%硫酸鎂 60100ml導(dǎo)瀉 ,若無大便排出 ，次日可再給 20%甘露醇 250ml口服，直至大便排出；洗胃完畢后可用清水、 NS或淡堿水反復(fù)清潔口腔。經(jīng)驗認(rèn)為：甘露醇導(dǎo)瀉效果、口感均優(yōu)于硫酸鎂，且昏迷患者給硫酸鎂導(dǎo)瀉有可能使昏迷加重。 ⑦ 若洗胃液中發(fā)現(xiàn)胃出血，洗胃后可給凝血酶 2022u或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并靜脈給予一些保護(hù)胃粘膜的藥物治療。 ⑧洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥的發(fā)生，洗胃與用藥也不可偏廢，洗胃同時即應(yīng)靜注阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，切不可因忙于洗胃或處理其它并發(fā)癥而顧此失彼。 皮膚接觸或吸入中毒者 立即脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用肥皂水或 2%堿性溶液（敵百蟲除外）反復(fù)洗凈皮膚至無味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會陰部等，眼部受污染者及時用生理鹽水沖洗，更換新衣。病室注意通風(fēng)流暢，避免呼吸道吸入。 ★ 阿托品應(yīng)用技巧及用量 盡早達(dá)阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵。 ? 阿托品為顛茹類生物堿，作用于副交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的器官、組織，阻斷 ACH與器官、組織發(fā)生作用，從而表現(xiàn)出抗膽堿作用。但阿托品只能桔抗 ACH的 M樣作用，而不拮抗 N樣作用。 ? 應(yīng)用阿托品后患者表現(xiàn)為心率加速，脈搏增快，腸道平滑肌松馳，支氣管擴張，瞳孔散大，腺體分泌減少乃至停止。 阿托品解救肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌，以保證呼吸道通暢，防止和治療肺水腫，大劑量對中樞神經(jīng)癥狀有一定作用，但作用較差。 應(yīng)用阿托品解救有機磷中毒必須注意以下幾個問題 (1) 劑量 ： 盡早首次足量應(yīng)用，使血液中盡快達(dá)到有效藥物濃度，不但可避免中毒酶 “ 老化 ” ,而且可在短時間內(nèi)減輕或消除中毒癥狀，防止病人突然死亡。因此首次足量給藥愈早，療效愈好，搶救成功率愈高。阿托品首次參考用量為：重度中毒 10—20ｍｇ。 (2) 給藥途徑 ： 應(yīng)采取靜脈注射，但不應(yīng)靜脈滴注，尤其是首次用藥時，禁用靜脈滴注，因靜脈滴注時，藥物不易達(dá)到有效血藥濃度。 （ 3)重復(fù)用藥 ： 有機磷毒物經(jīng)皮膚和消化道吸收中毒時，常由于洗消不徹底，毒物從胃腸道或毒物貯存所 (體內(nèi)脂肪或其它組織 )重吸收造成病情反復(fù)，而阿托品作用時間短，半衰期約為 2h，因此必須重復(fù)用藥，鞏固療效。 ? 重復(fù)用藥的原則是根據(jù)病情ＣＨＥ活力，結(jié)合阿托品的半衰期綜合考慮，絕對不能機械的定時、定量的重復(fù)用藥，以防阿托品中毒 ,重復(fù)用藥只能用單方阿托品，而不能用含有阿托品的復(fù)方制劑。 ? 我們的經(jīng)驗是： 阿托品用量首次加倍，逐漸遞加首次用量的 l/4—l/2，間隔 5—10min 靜注一次，直至 M樣作用消失或減輕，以此量靜注， 15一 30min一次，直至阿托品化，同時注意觀察病情，隨時調(diào)整用量 ,阿托品的使用應(yīng)是個體化， 在用藥中觀察，在觀察中用 藥 ! – (4)阿托品化指征 ： 用藥后毒蕈堿癥狀迅速消失或出現(xiàn)阿托品反應(yīng)，即口干、皮膚干燥、心率 90一 100bpm可認(rèn)為達(dá)到輕度阿托品。瞳孔擴
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