型糖尿病圍手術(shù)期管理(已修改)
2025-01-16 09:23 本頁(yè)面
【正文】 圍手術(shù)期高血糖的管理 福醫(yī)大附二醫(yī)院內(nèi)分泌科 李良毅 一 、 概述 二 、 手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 三 、 糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 四 、 術(shù)前管理 五 、 術(shù)中管理 六 、 術(shù)后管理 主要內(nèi)容 什么是圍手術(shù)期 圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前 5－ 7天至術(shù)后 7－ 12天。 住院患者高血糖分類 院內(nèi)高血糖標(biāo)準(zhǔn) ：住院期間任意時(shí)點(diǎn)的血漿葡萄糖水平 mmol/L 應(yīng)激性高血糖 已知 DM 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì) . 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2022. 29(3):189195. 藥源性高血糖 新診 DM DM前期 妊娠期顯性 DM和 GDM 30年回首，糖尿病發(fā)展迅速 1980年 30萬(wàn)全人群 蘭州標(biāo)準(zhǔn) % 1994年 21萬(wàn) 25－ 64歲 WHO1985 % 2022年 10萬(wàn) ≥18歲 WHO1999 城市 % 農(nóng)村 % 糖尿病患病率 202208年 ≥18歲 WHO1999 接近 10% 1. 中國(guó) 2型糖尿病防治指南， 2022 2. Yang al. N Engl J Med. 2022 Mar 25。362(12):1090101. ? 20%的 非糖尿病患者 圍手術(shù)期出現(xiàn) 高血糖 2 ? 禁食 (導(dǎo)致機(jī)體分解代謝旺盛 ) 、麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷可造成圍手術(shù)期血 糖急劇升高，大型手術(shù)帶來(lái)的代謝應(yīng)激可能導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖 1 ? 約 25%糖尿病患者 會(huì)接受如清創(chuàng)、截肢、白內(nèi)障摘除等 手術(shù) ? 隨糖尿病患病率的增加，需要接受手術(shù)治療的糖尿病患者人數(shù)也相應(yīng)增加 1 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì) . 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2022. 29(3):189195. 2. Mahid SS, et al. Ann Surg. 2022。247:380388. 需接受手術(shù)的住院患者高血糖發(fā)生比例高 一 、 概述 二 、 手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 三 、 糖尿病對(duì)手術(shù)的影響 四 、 術(shù)前管理 五 、 術(shù)中管理 六 、 術(shù)后管理 主要內(nèi)容 （一）手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài) ? 手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷 ? 應(yīng)激的影響 ? 胰島素拮抗激素分泌增加 （ 糖皮質(zhì)激素 、 GH、 CA、胰高糖素等水平升高 ） ? 胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重 ? 胰島素需要量增加 ? 胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速 ? 應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化 ? 一般中 、 小手術(shù)血糖升高 20mg/dl左右 ， 大手術(shù)血糖升高 60～ 80mg/dl。 加劇血糖波動(dòng) ? 誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥 ? 麻醉 、 失血和抗感染用藥有可能使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心 、 腎功能加重 （一）應(yīng)激狀態(tài) （二）代謝率升高 ? 應(yīng)激時(shí)代謝率增加 ， 能量消耗過(guò)多 擇期手術(shù)代謝率增加 10％ ～ 15％ 有感染者可增加 20％ ～ 45％ ? 手術(shù) 、 麻醉 、 禁食狀態(tài)下 ， 體內(nèi)供能的葡萄 糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生 。 而糖尿病 患者缺乏糖原儲(chǔ)備 ， 易導(dǎo)致能量供給不足 （三）致酮癥傾向 ? 擇期手術(shù)：術(shù)后 3小時(shí)酮體可上升 2～ 3倍 ? 禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸 、 水解蛋白質(zhì)作為能量 ? 應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放 ， 刺激肝糖產(chǎn)生 ， 限制葡萄糖利用 ， 刺激脂肪分解 ， 生成酮體 ? 能量消耗： CA釋放使心率快 ， 換氣量增加 ? 胰島素減少 ? 胰島素需要量增加 一 、 概述 二 、 手術(shù)對(duì)糖尿病的影響 三 、 糖尿病
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