【正文】 1 目的與要求 l 熟悉酸堿平衡的基本理論 l 了解酸堿平衡的監(jiān)測方法 l 掌握臨床常見酸堿平衡失常的判斷方法 l 掌握酸堿平衡失常的治療原則 2 酸堿平衡紊亂 ?概述 – 血?dú)馀c酸堿平衡 – 正常酸堿的來源及調(diào)節(jié) – 酸堿平衡紊亂的分類 ?反映酸堿平衡常用指標(biāo) ?單純型酸堿平衡紊亂 ?混合型酸堿平衡紊亂 ?酸堿平衡紊亂的診斷及治療 3 ? 血?dú)? ?廣義：血液中的全部氣體 ， O N CO2及氬氣等稀有氣體 。 ? 狹義：與人體氣體交換有關(guān)的或呼吸有關(guān)的具有重要生理意義的 O2與 CO2。 血?dú)夥治鲋饕笇?O2與 CO2的檢測 。 ? 血?dú)鉁y定的結(jié)果與解釋主要與通氣 、 通氣與血流分布 、 氣體彌散等所謂肺功能、 組織代謝 、 氣體交換 、 血液氧合 、 緩沖作用的程度和循環(huán)狀況相聯(lián)系 。 4 ? 臨床實(shí)際應(yīng)用中： 血?dú)夥治?=酸堿平衡檢查 ? 從機(jī)體內(nèi)環(huán)境酸堿穩(wěn)定的機(jī)制來看，血?dú)猓ǚ喂δ埽┡c酸堿平衡很難分開。腎每天排出 50150ml一當(dāng)量酸，肺相應(yīng)排出約 200400升 CO2。 ? 電解質(zhì)在酸堿平衡調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用 5 體液酸性物質(zhì)來源： 食物、飲料、藥物 三大營養(yǎng)物質(zhì)中間產(chǎn)物 △ 成人每天進(jìn)食混合膳食 ， 約生成 40— 60mmol固定酸 三大營養(yǎng)物質(zhì)完全氧化 = CO2 + H2O 中性酸物質(zhì) 酸性物質(zhì) 揮發(fā)性酸 H2CO3 固定酸 （硫酸、乳酸、丙酮酸等） 堿 有機(jī)酸鹽 氨 食物 代謝 概 述 (1) ? 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 9 吸收 H+的物質(zhì)， 如 HCO Cl、 SO42 、 NH3等 堿性物質(zhì) 體液中堿性物質(zhì)來源： 食物 、 藥物在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生 ?在正常膳食情況下 ， 體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多 。 但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會引起血液的顯著變化 ， 原因在于有一系列的調(diào)節(jié)機(jī)理 ，包括緩沖 、 肺和腎的調(diào)節(jié) 。 檸檬酸鹽 、 蘋果酸 、 乳酸鹽等 概述 (1) ： ? 血液緩沖 ? 肺 ? 腎 ? 細(xì)胞緩沖 緩沖： 某一化學(xué)體系具有抵御外來酸堿的影響而保持 PH相對穩(wěn)定的能力 ? 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 11 12 概述 (1) HPr Pr － H2PO 4 HPO4 2 － H2CO3 HCO3 － pH ∝ 特點(diǎn) 含量多；反應(yīng)快； 不徹底，直接受腎、肺調(diào)節(jié)。 ? 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血液緩沖 HHbKHb?HCO HPO42 、 Pr、 KHb—— 緩沖堿（ BB） 13 概述 (1) ? 酸堿的來源及調(diào)節(jié) 血液緩沖 ㈠碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) （ HCO3/H2CO3） 占全血總緩沖能力 53% ? CO2運(yùn)輸形式：物理溶解 、 化學(xué)結(jié)合 、 與紅細(xì)胞內(nèi)的 Hb結(jié)合 （ HbCO2） ? 緩沖機(jī)理： H++HCO3 H2CO3 H2O+CO2 OH+H2CO3 HCO3+H2O 14 ㈡ 非碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) ① 磷酸鹽緩沖系統(tǒng) 主要在細(xì)胞內(nèi) H++HPO4 H2PO4 OH+H2PO4 HPO4+H2O ② 血漿蛋白緩沖系統(tǒng) 其他緩沖能力被耗竭時(shí)才開始發(fā)揮作用 H++Pr HPr OH+HPr Pr+H2O H2PO 4 HPO4 HPr Pr － 15 ③ 血紅蛋白的緩沖作用： 和 HbO2運(yùn)至組織后釋放一個(gè) O2，接受一個(gè) H+形成HHb，同時(shí)結(jié)合一個(gè) CO2形成 HHbCO2，使組織細(xì)胞的 H+及 CO2得以移除；當(dāng) HHbCO2到肺后分解為HHb+CO2（呼出）， HHb與氧結(jié)合成 HHbO2，再解離為 H++HbO2，抵消了因 CO2排出而引起的 PH升高。 HbO2 HHbO2 Hb HHb ? 肺緩沖： 肺通過呼出、保留 CO2來調(diào) 節(jié)血漿 H2CO3的含量，維持血液 PH穩(wěn)定。 H2CO3 H2O + CO2 呼吸排出 特點(diǎn) 作用較快； 代償能力大； 只對揮發(fā)性酸有效。 概述(1) 16 17 肺緩沖： ? 受中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控 延髓呼吸中樞 肺呼吸速度 排出 CO2 PH穩(wěn)定 ? CO2濃度刺激呼吸中樞的作用不是無限的 ， 當(dāng) PCO265mmHg時(shí)可抑制呼吸中樞， 出現(xiàn) CO2麻醉狀態(tài) 。 由缺氧刺激通氣增加來代償排出 CO2。 反饋 概述 (1) ? 腎調(diào)節(jié) 排酸保堿 特點(diǎn) 作用慢、強(qiáng)、持久； 排酸（固定酸）保堿作用重要。 途徑 重吸收 HCO酸化尿液、分泌氨。 18 途徑一： 重吸收尿中 NaHCO3— H+Na + 交換 HCO3 － Na+ HCO3 － H2O H+ OH－ H+ H2CO3 H2O CO2 CA CO2 HCO3 － CA HCO3 － K+ K+ Na+ Na+ 近端腎單位 19 靜脈血 腎小管上皮細(xì)胞 腎小管 途徑二： 重吸收 NaHCO3 ，酸化尿液 HPO4 － Na+2 HPO4 － H2O H+ OH－ H+ H2PO4－ CO2 HCO3 － CA HCO3 － K+ K+ Na+ Na+ 遠(yuǎn)端腎單位 20 靜脈血 腎小管上皮細(xì)胞 腎小管 集合管上皮細(xì)胞 (閏細(xì)胞） 管腔膜 基側(cè)膜 腎小管腔 管周 毛細(xì)血管 H2O OH+CO2 HCO3 CA Cl H+ATP 酶 H+ H+ HCO3 H2CO3 H2O+CO2 遠(yuǎn)端腎單位 21 集合管上皮細(xì)胞 (閏細(xì)胞） 管腔膜 基側(cè)膜 腎小管腔 管周 毛細(xì)血管 H2O OH+CO2 HCO3 CA Cl H+ATP 酶 H+ H+ HPO42 H2PO4 遠(yuǎn)端腎單位 22 途徑三： 排 NH4+,重吸收尿中 NaHCO3 （主要發(fā)生在近曲小管） NH4+ glutamine NH4+ Na+ HCO3 － HCO3 － K+ K+ Na+ Na+ H2O H+ OH－ Na+ H+ NH3 CO2 23 腎小管 ? 細(xì)胞緩