醫(yī)學]危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛(已修改)
2025-01-16 06:28 本頁面
【正文】 重癥患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 概述 ? 無機械通氣患者的鎮(zhèn)靜 ? 機械通氣患者的鎮(zhèn)靜 ? 肝腎功能障礙患者的鎮(zhèn)靜 ? 意識障礙患者的鎮(zhèn)靜 ? 每日喚醒鎮(zhèn)靜策略 無機械通氣患者的鎮(zhèn)靜 ? 目的是緩解患者緊張、焦慮狀態(tài)，防止躁動及意外事件，保持良好睡眠 ? 按需給予單次劑量： 咪達唑侖 3～ 5mg IV 地西泮 ～ 5mg PO 機械通氣患者的鎮(zhèn)靜 ? 目標是減輕氣管插管對口咽及氣管的強烈刺激、保持機械通氣的有效性，避免過度鎮(zhèn)靜。 ? 鎮(zhèn)靜要以有效的鎮(zhèn)痛為基礎。 ? 咪達唑侖深度鎮(zhèn)靜更可靠，但蘇醒時間長（ ～30h）。 ? 丙泊酚蘇醒和拔管更迅速 (～ ) 、可靠 ,對于創(chuàng)傷患者易出現鎮(zhèn)靜不足。 ? 勞拉西泮只需較小劑量即可達到鎮(zhèn)靜目標，更易管理，但易產生過度鎮(zhèn)靜。 肝腎功能障礙患者的鎮(zhèn)靜 ? 苯二氮卓類如咪達唑侖通過肝臟微粒體氧化酶氧化，腎臟排泄，肝腎功能不良者，藥物易蓄積，出現呼吸抑制及蘇醒延遲，因此，應避免長時間、大劑量應用咪達唑侖。 ? 丙泊酚對于肝腎功能障礙患者是良好的選擇。 ? 丙泊酚對咪達唑侖和芬太尼有代謝抑制作用，使兩者清除半衰期顯著延長。 意識障礙患者的鎮(zhèn)靜 ? 明確意識障礙的原因 ? 以控制躁動為目的 ? 避免長時間、大劑量使用可能使蘇醒延遲的鎮(zhèn)靜劑 ? 使用異丙酚鎮(zhèn)靜不以降低顱內壓為目的，防止顱內灌注壓下降 ? 密切觀察格拉斯哥昏迷評分以及瞳孔變化 ? 實施每日兩次喚醒計劃 ? 建議采用多種鎮(zhèn)靜劑加短效鎮(zhèn)痛藥聯合治療，動態(tài)觀察意識狀態(tài)，及時調整藥物 每日喚醒鎮(zhèn)靜策略 ? 在適當鎮(zhèn)痛基礎上，根據鎮(zhèn)靜深度評分調整鎮(zhèn)靜藥劑量，達到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 ? 每日上午停所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，直至患者完全清醒并作出指令性動作（如抬高右手或閉眼）后，開始進行自主呼吸評判（ SBT）、脫機實驗和鍛煉。 ? 再次上呼吸機時，以停藥時鎮(zhèn)靜劑的 1/2劑量開始鎮(zhèn)靜，并逐漸調整劑量直至患者達到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛指征 ? 減輕焦慮：監(jiān)護儀、呼吸機、與親人分離、噪聲、疼痛、頻繁吸痰、傷口、侵入性操作等 ? 緩解疼痛：基礎疾病、傷口、引流管等 ? 提高對操作的耐受性：機械通氣、 CRRT、抽血、換藥等 ? 降低基礎代謝 ? 其他指征：減輕痛苦記憶 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛療效評價 鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估系統(tǒng) 躁動評分（ SedationAgitation Scale,SAS)） （ Motor Activity Assessment Scale,MASS） 鎮(zhèn)靜評分（ Richmond AgitationSedation Scale,RASS） Ramsay 鎮(zhèn)靜深度評分 分值 狀態(tài) 臨床癥狀 1 清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者兼有 2 清醒 能合作，定位良好，平靜 3 清醒 只對指令應答 4 睡眠 對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應較快 5 睡眠 反應遲緩 6 睡眠 無反應 Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)評價 ? 最早提出 ? 應用最廣泛 ? 分為 6級 ? 維持患者 2～ 4分鎮(zhèn)靜深度為宜 ? 評分系統(tǒng)略顯簡單 鎮(zhèn)靜 躁動評分（ SAS） 分值 狀態(tài) 臨床癥狀 1 不能喚醒 對傷害性刺激無反應或有輕微反應，無法交流或對指令應答 2 非常鎮(zhèn)靜 對身體的刺激能喚醒，但無法交流或對指令應答，能自發(fā)移動 3 鎮(zhèn)靜 能被呼喊或
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