【正文】 嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救治 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 ICU 多發(fā)傷 ?嚴(yán)重創(chuàng)傷是眾所關(guān)注的社會(huì)問(wèn)題 ， 是危害人們生命健康的三大殺手之一 （ 創(chuàng)傷 、 腫瘤 、 心腦血管疾病 ） 。 ?多發(fā)傷不是幾種簡(jiǎn)單外傷的相加 ， 而是一種對(duì)全身影響大 ， 病理生理變化十分顯著的 、 直接威脅生命的損傷 。 ?多發(fā)傷定義 ， 大多認(rèn)為是指在同一外力作用下 ， 機(jī)體有兩處或兩處以上解剖部位受到的嚴(yán)重創(chuàng)傷 ， 其中之一是致命性的 。 多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn) 顱腦創(chuàng)傷 顱內(nèi)血腫 、 腦挫裂傷 、顱底骨折者 。 （ 易出現(xiàn)顱內(nèi)高壓 →腦疝 → 腦干功能衰竭 → 呼吸心跳停止 。 ） 頜面創(chuàng)傷 頜面部開(kāi)放性骨折并大出血 。 （ 易出現(xiàn)失血性休克 ， 氣道堵塞 → 窒息 。 ） 頸部創(chuàng)傷 頸部創(chuàng)傷并大血管損傷 、創(chuàng)傷性血腫 、 頸椎骨折 。 （ 易出現(xiàn)失血性休克 ， 血腫壓迫氣道窒息 ，損傷頸髓高位截癱 。 ） 胸部創(chuàng)傷 多發(fā)性肋骨骨折 、血?dú)庑?、 肺挫傷 、 縱隔氣腫 、 心臟大血管傷 、 氣管損傷 、 膈肌破裂 、 連枷胸或心包填塞 。 （ 易出現(xiàn)呼吸功能障礙 → 低氧血癥 。 心臟損傷 → 心肌供血供氧受限→ 乏氧代謝 → PH↓→ 心肌收縮力 ↓→ 傳導(dǎo)阻滯 → 心律失常 → 心功能 ↓→ 心力衰竭 → 心源性休克或心跳停止 。 ） 1 腹部創(chuàng)傷 腹腔內(nèi)出血 、 內(nèi)臟損傷 。 （ 易出現(xiàn)肝 、 膽 、 腸破裂 → 腹膜炎 → 感染性休克 → 微循環(huán)障礙 → MODS。肝 、 脾 、 腎破裂 → 失血性休克 → 微循環(huán)障礙 → 心博停止 。 ） 2 骨盆部創(chuàng)傷 骨盆骨折并腹膜后血腫及失血性休克 。 3 泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷 腎臟損傷 、膀胱破裂 、 子宮破裂 、 尿道斷裂 、 陰道撕裂傷 。 （ 易出現(xiàn)失血性休克 ， 腎功能衰竭 ， 感染 。 ） 脊柱創(chuàng)傷 脊柱骨折并神經(jīng)系統(tǒng)損傷 。 （ 易出現(xiàn)截癱 。 ） 肢體創(chuàng)傷 四肢開(kāi)放性骨折 、 四肢長(zhǎng)骨干骨折 、 四肢大血管傷 。 （ 易出現(xiàn)失血性休克 ， 脂肪栓塞等 。 ） 軟組織創(chuàng)傷 廣泛性軟組織損傷并大出血或擠壓綜合征 。 （ 易出現(xiàn)失血性休克 ， 膿毒癥 → 嚴(yán)重感染性休克 ，腎功能衰竭 。 ） 凡具備上述兩條或兩條以上者即為嚴(yán)重的多發(fā)傷 。 ?至今尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)的對(duì)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度做出非常準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn) ， 因?yàn)槿魏我粋€(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都不能全面地反映創(chuàng)傷刺激的全過(guò)程和復(fù)雜性 。 ?目前在國(guó)際上被大家認(rèn)可和接受的是 AISISS計(jì)分法 ， 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的AISISS計(jì)分 ≥ 16分 。 現(xiàn)代創(chuàng)傷的特點(diǎn) 傷因復(fù)雜 傷情重，范圍廣 休克多，變化快 難處理，易漏診 致殘率、死亡率高 傷情重 范圍廣 ? 可同時(shí)傷及頭、頸、胸、腹、四肢、脊髓一個(gè)或多個(gè)部位。 ?可同時(shí)存在開(kāi)放性和閉合性的多種類型。 ?若合并有顱腦、胸部、腹部傷時(shí)，傷情可明顯加重，且 90%有低氧血癥。 傷因復(fù)雜 ? 直接的 ：槍彈 、 彈片傷 ， （ 穿透效應(yīng)：撕裂 、 離斷 、 擊穿；震蕩效應(yīng)：比原發(fā)傷傷道大數(shù)倍至數(shù)十倍；爆炸效應(yīng)； ）爆震傷 ， 燒傷 ， 切割傷 ， 刺傷 ， 撞擊傷 ，沖擊傷 ， 射線傷等 。 ?間接的： 擠壓傷 ， 墜落傷 ， 砸傷 。 休克多 變化快 ?休克約占 %～ %。 ?疼痛刺激 ， 大出血 ， 心泵衰竭均可致休克 。 難處理 易漏診 ? 傷情錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多器官多部位，觀察和待診時(shí)間有限，現(xiàn)場(chǎng)救治條件簡(jiǎn)陋，傷者多有休克、躁動(dòng)、昏迷、不能準(zhǔn)確表達(dá)。 客觀上有些創(chuàng)傷，早期癥狀不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀，救護(hù)人員專業(yè)性所限，對(duì)其它學(xué)科的知識(shí)不熟悉，使診療十分困難，誤診率可達(dá) 12～ 50%，尤其三腔（顱腔、胸腔、腹腔）漏診、誤診?？梢鹬旅院蠊?。 致殘率高 死亡率高 ?死亡常有三個(gè)高峰： ?早期數(shù)分鐘內(nèi)多因顱腦傷 ,心臟和大血管傷 ,高位脊髓傷 。 ?數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) ， 多因窒息 、 休克所致的呼吸循環(huán)衰竭以及不能制止的大出血 。 ?晚期常因合并 SIRS、 嚴(yán)重感染 、 MODS等并發(fā)癥而致殘或死亡 。 傷情判定 ?雖然傷情復(fù)雜 ， 癥狀體征常被掩蓋 ， 時(shí)間緊迫 ， 條件簡(jiǎn)陋 。 但是由于人們對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)的不斷深入 ， 對(duì)其規(guī)律性的東西的深刻了解 ， 一般說(shuō)來(lái) ， 根據(jù)簡(jiǎn)單的物理檢查 ， 80%的傷員是可以初步明確診斷的 。 ?治療上應(yīng)需遵循十六個(gè)字原則 ： “ 突出重點(diǎn) ， 全面意識(shí) ， 動(dòng)態(tài)觀察 ， 診治并重 ” 。 突出重點(diǎn) 就是緊緊圍繞尋找發(fā)現(xiàn) 致命性損害并且予以緊 急處理這一原則。 屬于緊急處理的： ?解除窒息 、 疏通氣道； ?制止大出血； ?解除心包填塞； ?封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸； ?解除過(guò)高的顱內(nèi)壓； 在急救中心（急癥科）需要緊急開(kāi)胸行心臟擠壓復(fù)蘇的有： ? 1） 疑有胸內(nèi)大出血導(dǎo)致休克的多發(fā)傷 ， 2） 疑有心臟創(chuàng)傷并心包堵塞或者肺受傷并張力性氣胸者 ， ? 3） 疑有胸椎骨折的心臟停博者 ， 胸外按壓時(shí)會(huì)加重脊椎骨損傷導(dǎo)致脊髓受損 。 ?開(kāi)胸復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)：易明確診斷 ， 清除血腫 ， 有效止血 ， 擠壓充分 ， 心排增加 。 屬于優(yōu)先處理的： ?腹部臟器傷； ?上有止血帶的血管傷； ?嚴(yán)重?cái)D壓傷； ?開(kāi)放性骨折 、 關(guān)節(jié)傷和嚴(yán)重軟組織開(kāi)放傷； ?合并休克傷員 。 現(xiàn)場(chǎng)初步判定傷情程度的四個(gè)指標(biāo)： ?脈搏 120次 /分或 50次 /分； ?呼吸 30次 /分或 10次 /分； ?意識(shí)不清者 應(yīng)列入危重傷員 ， 優(yōu)先搶救 。 ?血壓 80mmHg； 現(xiàn)場(chǎng)搶救的重點(diǎn)對(duì)象 ?傷情很嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)努力有希望搶救回來(lái)的傷員，如重度休克的多發(fā)傷；生命體征尚平穩(wěn)的嚴(yán)重腦外傷；四肢和胸腹部的開(kāi)放傷；創(chuàng)面不大但極度衰弱淡漠無(wú)欲的閉合傷等。 對(duì)伴有心跳停止的多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng) CPR，最簡(jiǎn)便易行是標(biāo)準(zhǔn)胸外按壓法，但其產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)效果遠(yuǎn)不如胸內(nèi)擠壓法，前者心排出量占停前的 22%，后者為 55%，長(zhǎng)期生存率前者為 14%，后者為 28~58%，故應(yīng)盡快把傷員轉(zhuǎn)送到鄰近的急救中心，把尚未能初步復(fù)蘇成功的胸外法改為胸內(nèi)法，尤其是合并胸部外傷時(shí)更應(yīng)開(kāi)胸?cái)D壓，并可同時(shí)處理可能的心肺大血管損傷。 對(duì)已經(jīng)死亡的或完全沒(méi)有希望的傷員不列入重點(diǎn)復(fù)蘇對(duì)象 ， 因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)人力物力條件十分有限 ， 精力過(guò)度分散 、 人力平均分?jǐn)倳?huì)直接影響其他傷員的搶救 ， 會(huì)造成重點(diǎn)不突出 ， “ 沒(méi)希望的沒(méi)希望 ， 有希望的也沒(méi)了希望 ” 的難堪局面 。 應(yīng)理性思維 ，統(tǒng)攬全局 ， 突出重點(diǎn) ， 才能提高救治率 。 最簡(jiǎn)單測(cè)試收縮血壓的方法： 能觸及 頸 A者 能觸及 股 A者 能觸及 撓 A者 血壓為 60mmHg 血壓為 70mmHg 血壓為 80mmHg 全面意識(shí) ?就是當(dāng)發(fā)現(xiàn)一處明顯損傷后，切不可就此一點(diǎn)而作定性診斷，而要全面地各系統(tǒng)地查診。 ?當(dāng)一器官傷難以解釋全身嚴(yán)重程度時(shí)，必須警惕其它部位或器官傷存在的可能。 十個(gè)注意 ?顱腦和頜面創(chuàng)傷 注意有無(wú)頸椎骨折； ?昏迷和截癱者要注意胸腹創(chuàng)傷； ?下胸部肋骨骨折 要注意肝、脾破裂； ?左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折及血?dú)庑?要注意有無(wú)心臟