【正文】 1 附件 1 2020 年三級中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查評估細(xì)則 一、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（ 80 分） 說明： 1． 每項指標(biāo)評分時只在本項指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。 2． 選查指標(biāo)分?jǐn)?shù)單獨計算，不計入總分（下同）。承擔(dān)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)項目（包括中醫(yī)醫(yī)院制劑能力建設(shè)項目、適宜技術(shù)推廣建設(shè)項目等）的醫(yī)院選查 。 評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 ，具有明確的發(fā)展目標(biāo)。（ 10分） 查閱醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃 ,并抽查 2項發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的 措施的落實情況。 醫(yī)院未制定中長期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃 未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不 得分；不能提供原始資料，扣 5分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣 5分；部分落實，酌情扣分。 10 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。（ 20分） 作計劃 。 查閱醫(yī)院 2020年工作計劃及相關(guān)資料 ,并抽查 2項具體措施的落實情況。 醫(yī)院未制定年度工作計劃 ,或工作計劃中無發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施，不得分；不能提供原始資料，扣 5分。 10 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 的具體措施并落實。 措施未落實 ,每項扣 5分；部分落實，酌情扣分。 10 揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為重要指標(biāo)。（ 30分） 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度。 查閱相關(guān)制度、工作記錄等資料并訪談有關(guān)人員。 未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣 5分；已制定，未實施，扣 5分。 10 色優(yōu)勢相關(guān)指標(biāo)。 科室 綜合考核目標(biāo)中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢指標(biāo)，不得分；已建立，未實施，扣 5分。 10 。 查閱近一年內(nèi)的考核報表。 考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。 10 2 評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 工作，并制定鼓勵措施。（ 20分） 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。 查閱醫(yī)院年度工作計劃、對口支援協(xié)議書等相關(guān)材料。 未納入院長目標(biāo)責(zé)任制，扣 2分；未 納入醫(yī)院年度工作計劃，扣 3分；無確定的對口支援單位，扣 2分；無鼓勵措施，扣 3分。 10 、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。 查閱 相關(guān)材料并訪談有關(guān)人員。 未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分。未開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣 5分（是中醫(yī)適宜技術(shù)推廣基地但未開展適宜技術(shù)推廣工作的，扣 7分）；未開展人員交流工作，扣 5分；工作不到位，酌情扣分。 10 色優(yōu)勢建設(shè)相關(guān)項目。（ 30分） （選查★） 劃。 查閱項目實施計劃。 無項 目實施計劃，不得分。 10 、人員 進(jìn)修等相關(guān)工作。 查閱相關(guān)資料。 項目未實施，不得分；未按照項目要求開展工作，每一項未達(dá)到要求，扣 2分。 10 ，業(yè)務(wù)水平或工作量得到提高。 查閱相關(guān)材料和記錄。 未達(dá)到項目預(yù)期建設(shè)目標(biāo)或業(yè)務(wù)水平 、 工作量未提高，酌情扣分。 10 3 二、人員配備與培訓(xùn)（ 120 分） 說明： 1． 對該部分進(jìn)行檢查時，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗證其材料的真實性。 2． 低于標(biāo) 準(zhǔn) *個百分點，扣 *分，舉例說明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥ 60%，評分細(xì)則為每低于標(biāo)準(zhǔn) 1 個百分點，扣 1 分，某醫(yī)院實際檢查結(jié)果為 %，低于標(biāo)準(zhǔn)（ 60%） ，則扣 2分。（下同） 3． 訪談時，由檢查評估專家抽取確定被訪談人，每人訪談時間不超過 10 分鐘，在訪談開始前予以說明，到時間即停止訪談。被訪談人不能拿著文件等材料翻看。 4． 對醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談時，原則上訪談?wù)?，如有特殊情況可訪談副職。 評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強(qiáng)人員配備的通知》。（ 80分） （含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥ 60%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1個百分點，扣 1分。 10 中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥ 60%。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1個百分點，扣 1分。 10 位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥ 100學(xué)時）的比例≥ 70%。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1個百分點，扣 1分。 10 （口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例 ≥60%。婦科、兒科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、針灸科、推拿科、急診科等 11 個臨床科室應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。 每 1個臨床科室不符合要求，扣 1分。 10 領(lǐng)導(dǎo)班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)≥ 60%。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 10個百分點，扣 1分。 5 4 評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強(qiáng)人員配備的通知》。（ 80分） (續(xù) ) 、業(yè)務(wù)管理領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人 要經(jīng)過中醫(yī) 藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料?，F(xiàn)場訪談院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人對中醫(yī)藥政策、規(guī)章制度等的了解程度。 每 1 人不符合要求，扣 分；部分符合，酌情扣分 （每人最少扣 ，最多扣 ） 。 10 、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例應(yīng)不低于 60%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 5個百分點，扣 1分。 5 臨床科室 負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè) 培訓(xùn)兩年以上的比例≥60%。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1個百分點，扣 1分。 5 （口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。婦科等 11個臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。 臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作 10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，每個科室不符合要求，扣 1分。 婦科等 11個臨床科室，每 1個科室科主任不符合要求，扣 1分。 15 中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認(rèn)真組織實施。（ 20分） 中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。 查閱相關(guān)材料并 抽查 1項措施的落實情況 。 無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實，扣 5分；部分落實，酌情扣分。 10 中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施并落實。 查閱年度工作計劃并 抽查 1項措施的落實情況 。 年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，扣 5分；部分落實，酌情扣分。 10 5 評價指標(biāo) 評價方 法 評分細(xì)則 分值 知識和技能培訓(xùn)。（ 20分） 培訓(xùn)，并定期考核。 查閱醫(yī)院培訓(xùn)制度、工作記錄、考核材料。 未開展中醫(yī)藥人員培訓(xùn)，不得分；未定期考核，扣 5分。 10 開展臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。 查閱相關(guān)材料，現(xiàn)場考核臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 5人。 未開展 臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)，不得分；未考核，扣 5分；現(xiàn)場考核每 1人不符合要求，扣 2分；部分符合，酌情扣分 （每人最少扣 ，最多扣 2分） 。 10 注： 1． 護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時間≥ 100學(xué)時。計算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)的人數(shù) +畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時間≥ 100學(xué)時的人數(shù)，分母為護(hù)理人員總數(shù)。 2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。 3． 經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過 2年以上中 醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明。 6 三、臨床科室建設(shè)（ 230 分） 說明： 1． 由專家在不含重點專科的其他臨床科室中隨機(jī)抽取確定被檢查的臨床科室。抽查的科室中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量應(yīng) ≥ 3人 ，以便檢查。 2． 檢查病歷時要由專家隨機(jī)抽取，不應(yīng)由醫(yī)院提供（下同）。 3． 對 ，如有內(nèi)兒科、針推科等，檢查時可算 2個科室，即認(rèn)為其設(shè)置了內(nèi)科和兒科（或針灸科和推拿科）。對 ，如兩個中醫(yī)科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門診、專 家門診、名中醫(yī)工作室不扣分。 4． 對 ，從婦科、兒科、皮膚科、眼科、耳鼻喉科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、針灸科、推拿科、急診科等 11個臨床科室中抽取 2個臨床科室（不含重點?？疲┻M(jìn)行檢查。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標(biāo)的實際得分。 5． 對 ，從全院抽查 2個臨床科室（不含重點?？疲┻M(jìn)行檢查。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標(biāo)的實際得分。 6． 對 ，檢查醫(yī)生掌握技術(shù)情況時，可是本科常用的，也可是中醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時，如抽查的科 室為婦科等 11個有建設(shè)與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。 7． 處方情況評價方法：查看 2020 年某月份報表，并抽查其中一天的處方。如該天處方比例遠(yuǎn)低于該月份一個月的處方比例，則再抽查另外一天的以進(jìn)一步核實。 評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 按照有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的有關(guān)規(guī)定。（ 30分） .1臨床科室≥ 12個（ 急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科 、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科 ）， 醫(yī)技科室 ≥6個（ 藥劑科、檢驗科、放射科、病理科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)部 ）。 查閱相關(guān)材料；實地考察。 每少 1個科室，不得分。 10 《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的有關(guān)規(guī)定。 實地考察 。 醫(yī)院名稱不規(guī)范，扣 10分；科室名稱不規(guī)范，每 1科室扣 5分。 20 7 評價指標(biāo) 評價方法 評分細(xì)則 分值 科室建設(shè)與管理指南（試行）的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（ 50分） 、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 實地考察 。 門診、病房、 急診設(shè)置與 設(shè)施每個區(qū)域 不符合要求，扣 5 分；部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣 2分，最多扣 5分）。 10 、學(xué)術(shù)繼承人、護(hù)士長達(dá)到相關(guān)要求。 查閱人事檔案。 每 1人不符合 要求，扣 2分 。 5 。 查閱工作記錄等資料并實地考察。 開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少 1項，扣 2分 。 10 上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作。 抽查本年 度歸檔病歷 5份。 查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣 1 分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣 1分。 10 ，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 抽查