【正文】 1 第一章 醫(yī)院組織管理制度 一．在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助院長進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作，并為院長在醫(yī)療質(zhì)量方面的決策提供信息服務(wù)。 二．廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量管理宣傳教育、組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)。 三．組織編制質(zhì)量計(jì)劃、督促檢查計(jì)劃執(zhí)行情況。 委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量管理管理制度 附：醫(yī)療管理委員會(huì)管理制度 四．經(jīng)常深入科室，搞好調(diào)查研究、把握醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀，對(duì)其存在的問題及時(shí)提出改進(jìn)措施。 五．醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每半年召開一次會(huì)議，研究總結(jié)工作。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度 一． 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院 護(hù)理方面的質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé) 擬訂全院護(hù)理質(zhì)量管理辦法。 二．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季度召開一次全體委員會(huì)議，通過本季度質(zhì)量管理信息， 研究護(hù)理質(zhì)量管理工作。日常工作由護(hù)理質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)。 三．根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理有關(guān)質(zhì)量管理要求，制定年度的工作計(jì)劃及實(shí)施方案。 四．指導(dǎo)各科室質(zhì)量管理小組工作，督導(dǎo)科學(xué)質(zhì)量管理方案的具體實(shí)施。 學(xué)術(shù)委員會(huì)工作制度 一．學(xué)術(shù)委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及富有技術(shù)開發(fā)能力的學(xué)科帶頭人若干人組成。設(shè)主任 1 名，副主任 2— 3 名，委員若干名。每半年召開一次會(huì)議。 二．學(xué)術(shù)委員會(huì)在院長的 領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，為院長提供醫(yī)療技術(shù)方面的決策和技術(shù)咨詢。 三．根據(jù)醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)、本社區(qū)群眾醫(yī)療衛(wèi)生的需求，審定醫(yī)院人才培養(yǎng)、技術(shù)發(fā)展、專科及重點(diǎn)?？平ㄔO(shè) 2 和發(fā)展計(jì)劃。 四．負(fù)責(zé)審議科研的論證和新技術(shù)新項(xiàng)目的引進(jìn)、評(píng)定科研成果。 五．對(duì)精密儀器、大型設(shè)備的引進(jìn)的可行性論證，提出指導(dǎo)性意見，以充分利用衛(wèi)生資源，獲最佳投資效果。 六．經(jīng)常深入科室，開展調(diào)查研究，定期分析醫(yī)院業(yè)務(wù)技術(shù)現(xiàn)狀，檢查科研及新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)展情況，研究醫(yī)院技術(shù)發(fā)展趨勢，把握科學(xué)預(yù)見性 。 藥事委員會(huì)管理工作制度 一．在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹執(zhí)行 《藥品管理法》及其實(shí)施方案，保障用藥安全，維護(hù)人民身體健康。 二．監(jiān)督、檢查醫(yī)院貫徹執(zhí)行藥政法規(guī)，合理使用藥品情況，保證用藥質(zhì)量、安全、有效防止濫用或浪費(fèi)藥品。 三．負(fù)責(zé)監(jiān)導(dǎo)藥劑科根據(jù)臨床、科研實(shí)際需要，按照工藝規(guī)程生產(chǎn)制劑，及時(shí)準(zhǔn)確地調(diào)配處方，做好藥品供應(yīng)管理。 四．審定配備熱愛本職工作、業(yè)務(wù)熟悉的專業(yè)技術(shù)人員到藥劑科工作。 五．審定全院用藥計(jì)劃，密切聯(lián)系各臨床科室，征求藥品供應(yīng)意見，滿足臨床需求，保證病人治療用藥。 六．制、修訂醫(yī)院基本用藥目錄和處方手冊，與藥劑科、臨床科室協(xié)商制定本院協(xié)定處方。 七．審 核本院新制劑、評(píng)價(jià)新老藥物的臨床療效與不良反應(yīng)，并提出淘汰，更新品種的意見。 八．按衛(wèi)生部《醫(yī)院藥劑管理辦法》規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)貴重藥品及特殊（麻、精、毒、放）藥品管理的監(jiān)督，檢查。 九．制定合理使用抗生素方案，并督導(dǎo)、檢查實(shí)施情況。 十．醫(yī)院藥事管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，研究全院藥事 ，協(xié)調(diào)藥劑科與臨床用藥科室關(guān)系，科學(xué)管理，合理用藥，為提高醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)。 血液管理委員會(huì)工作制度 一．認(rèn)真貫徹執(zhí)行《獻(xiàn)血法》、《天津市憑證用血實(shí)施辦法》和《薊縣憑證用血實(shí)施辦法》等有關(guān)文件。 二．盡量滿足臨床用血需要，保證血液 安全，保障用血者人身健康。 3 三．執(zhí)行用血審批手續(xù)，權(quán)衡輸血利弊，杜絕血液的浪費(fèi)，提倡科學(xué)合理用血，積極推廣成分用血。 四．擇期用血患者，請(qǐng)臨床醫(yī)師提前向中心血庫預(yù)約。急診病人除外。 五．特殊用血，如用血量少于 100ml 或大于 2020ml以及罕見稀有血型，應(yīng)提前向中心血庫預(yù)約。 六．一般情況下，由中心血庫審批用血，特殊情況由輸血管理委員會(huì)討論決定。 醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度 一．在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院感染管理工作及時(shí)提供技術(shù)指導(dǎo)及業(yè)務(wù)咨詢。 二．負(fù)責(zé)制定本院控制院內(nèi)感染規(guī)劃，各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及管理制度。 三．制 訂并督導(dǎo)實(shí)施院內(nèi)感染管理在職教育計(jì)劃。 四．加強(qiáng)院內(nèi)感染病例和消毒滅菌效果的監(jiān)測，檢查院內(nèi)感染控制措施落實(shí)情況，評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)感染控制效果，認(rèn)真分析，雙向反饋信息。 五．定期了解臨床抗生素，激素及化療藥物的合理使用情況，協(xié)同藥事管理委員會(huì)指導(dǎo)臨床合理用藥。 六．對(duì)新建設(shè)施進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)審定。 七．經(jīng)常開展醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)管理的專題研究，推行新的消毒方法和制劑。 病案管理委員會(huì)工作制度 一．病案管理委員會(huì)是院長在領(lǐng)導(dǎo)病案管理工作中的助手，是病案室工作技術(shù)指導(dǎo)和咨詢機(jī)構(gòu)。 二．定期召開會(huì)議，每季一次，聽取病案管理工作的匯 報(bào)和研究病案管理工作，重點(diǎn)是提高病案質(zhì)量和病案利用效益。 三．制定適應(yīng)本醫(yī)院有關(guān)病案管理的規(guī)章制度，報(bào)院長審批后執(zhí)行。 四．督促指導(dǎo)病案管理工作，深入科室，了解情況，提出病案管理工作的改進(jìn)意見。 五．組織擬訂有關(guān)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的各種表格。 六．組織各種形式的病案質(zhì)量檢查。 七．委員會(huì)每年必須向院長提出工作報(bào)告。 安全委員會(huì)工作制度 一．開展對(duì)職工的安全教育，每半年召開一次安全教育會(huì)議，培養(yǎng)職工的法制觀和安全意識(shí)。 二．根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，制定安全防范措施和實(shí)施細(xì)則，依靠群眾做好“四防”工作。 三．每季度對(duì)防范重點(diǎn) 部位、防火重點(diǎn)部位、要害部門及易發(fā)案部位組織一次安全大檢查。發(fā)現(xiàn)問題督促有關(guān)部門及時(shí)解決，對(duì)查出的隱患，提出整改意見，限期解決。 四．建立防火、防盜、防止重大突發(fā)事件的應(yīng)急措施，遇到突發(fā)情況及時(shí)妥善處理。 五．加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，監(jiān)督檢查安全措施的貫徹落實(shí)，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。 六．建立健全劇毒、麻醉、精神藥品的管理和使用制度，對(duì)有關(guān)部門進(jìn)行監(jiān)督檢查， 4 發(fā)現(xiàn)問題，立即糾正。 院務(wù)委員會(huì)工作制度 一．院務(wù)委員會(huì)由正副院長、正副書記、各職能科室主任組成。在院長領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院重大政治問題進(jìn)行集體討論決策。 二．院務(wù)委 員會(huì)由院長主持，每月召開一次，特殊情況可臨時(shí)召開。 三．根據(jù)醫(yī)院的功能與任務(wù)，對(duì)醫(yī)院重大事項(xiàng)進(jìn)行討論、研究、安排、布置、進(jìn)行宏觀指導(dǎo)與監(jiān)督，如：醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、工作計(jì)劃總結(jié)、人員編制、機(jī)構(gòu)設(shè)置、規(guī)章制度、業(yè)務(wù)建設(shè)等。 四．院務(wù)委員會(huì)對(duì)醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)以及科研教學(xué)等工作任務(wù)的安排及完成情況及時(shí)進(jìn)行討論、研究，并拿出切實(shí)可行的意見和措施，責(zé)成職能科室組織實(shí)施。 五．對(duì)醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)開支、人事變動(dòng)、職稱評(píng)定、人員獎(jiǎng)懲、職工福利等事宜進(jìn)行審議。 六．院務(wù)委員會(huì)必須經(jīng)常深入基層，調(diào)查研究、及時(shí)掌握情況，為決策提 供正確信息。 七．凡決策的重大問題必須及時(shí)向院黨委報(bào)告。 計(jì)劃生育委員會(huì)工作制度 一．計(jì)劃生育委員會(huì)每半年召開一次會(huì)議，學(xué)習(xí)政府有關(guān)計(jì)劃生育法規(guī)、條例和上級(jí)文件，研究分析醫(yī)院計(jì)劃生育工作情況，及時(shí)解決計(jì)劃生育方面的問題。 二．嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃生育政策，以法管理計(jì)劃生育。 三．根據(jù)計(jì)劃生育有關(guān)法規(guī)、條例及上級(jí)文件精神、研究制定本院計(jì)劃生育工作制度，健全計(jì)劃生育網(wǎng)絡(luò)組織，督導(dǎo)計(jì)劃生育具體措施落實(shí)。 四．組織開展計(jì)劃生育的宣傳教育。 五．經(jīng)常深入科室，了解情況，做職工的知心人，做過細(xì)的思想政治工作，不斷提高全院工作熱 鬧員執(zhí)行計(jì)劃生育政策的自覺性。 六．加強(qiáng)計(jì)劃生育隊(duì)伍的建設(shè)，努力提高計(jì)劃生育工作者的思想政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。 七．制定計(jì)劃生育獎(jiǎng)懲方法，組織檢查計(jì)劃生育措施的落實(shí)情況，嚴(yán)格兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。愛國衛(wèi)生委員會(huì)工作制度 一．負(fù)責(zé)組織、指導(dǎo)全院凈化、美化、綠化及衛(wèi)生科普工作。 二．愛衛(wèi)會(huì)每半年召開一次全委會(huì)，研究全院衛(wèi)生規(guī)劃、措施，總結(jié)分析全院衛(wèi)生情況。 三．每月召開一次衛(wèi)生員會(huì)議，總結(jié)講評(píng)當(dāng)月工作，對(duì)下月衛(wèi)生工作提出新的要求。 四．負(fù)責(zé)衛(wèi)生工作的專職人員，每日對(duì)全院衛(wèi)生狀況進(jìn)行巡視，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)糾正。 五．每月由愛 衛(wèi)會(huì)組織有關(guān)人員對(duì)全院各科衛(wèi)生進(jìn)行檢查評(píng)比，納入質(zhì)量管理、落實(shí)獎(jiǎng)懲。 六．認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定進(jìn)行消煙除塵，對(duì)“三廢”（廢水、廢氣、廢 5 渣）進(jìn)行無害化過程。 七．接受市、縣愛衛(wèi)會(huì)對(duì)我院衛(wèi)生工作的檢查指導(dǎo)，按要求完成市、縣愛衛(wèi)會(huì)下達(dá)的各項(xiàng)衛(wèi)生工作任務(wù)。 設(shè)備物資管理委員會(huì)職責(zé)制度 一．在院長領(lǐng)導(dǎo)下認(rèn)真貫徹執(zhí)行《大型醫(yī)用設(shè)備配置使用管理辦法》及設(shè)備管理的各項(xiàng)法律法規(guī)。 二．審定儀器設(shè)備物資的裝備規(guī)劃，年度購置計(jì)劃。 三．論證大型儀器設(shè)備的購置、更新、調(diào)撥及報(bào)廢。 四．審查儀器設(shè)備及物資管理辦法和規(guī)章制 度。 五．每季召開委員會(huì)會(huì)議，對(duì)儀器設(shè)備及物資管理工作提出整改意見并監(jiān)督執(zhí)行，如遇特殊情況可臨時(shí)召開會(huì)議，對(duì)設(shè)備物資的購置、管理等工作做出決定。 第二章 醫(yī)院行政管理制度 院領(lǐng)導(dǎo)深入科室制度 一．領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。 二．深入科室，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保證以及服務(wù)質(zhì)量，病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。 三．院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療行政查房每周一次，帶領(lǐng)有關(guān)干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。 四．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè) 務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。 院總值班制度 一．院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件，承接未辦事宜。 二．值班時(shí)間：每天正常上班時(shí)間以外的時(shí)間，均由總值班負(fù)責(zé)。 三．值班期間要負(fù)責(zé)檢查夜間工作人員的工作情況。 四．值班人員要嚴(yán)格堅(jiān)守工作崗位，如巡視病房或有事離開值班室時(shí)，要及時(shí)將去向告訴電話總機(jī)值班員，以便尋找。 五．值班期間發(fā)生的重要問題，如值班人員無力解決，要立即 六．做好值班記錄，于第二日上班后向院辦公室交班，簡要通報(bào)值班情況，并由院辦負(fù)責(zé)安排當(dāng)日值班人員。 七．值班人員有權(quán)組織人員集中力量解決臨時(shí)發(fā)生的問題，有權(quán)調(diào)用醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。 八．值班人員遇有特殊情況不能值班時(shí)，經(jīng)院辦公室同意可找人調(diào)換值班，但不得擅自找人代替。 6 院長接待日制度 一．每周一下午為院長接待群眾來訪時(shí)間，由院領(lǐng)導(dǎo)輪流負(fù)責(zé)接待。 二．接待群眾來訪要遵循以下原則：正確貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策、分工負(fù)責(zé)，歸口辦理，件件有 結(jié)果。 三．對(duì)群眾來訪反映的問題，自己能夠解決的要主動(dòng)予以解決，需要集體研究后解決的要先做好解釋工作，研究后及時(shí)答復(fù)，屬于職能課時(shí)處理的問題，批轉(zhuǎn)或責(zé)成有關(guān)部門答復(fù)處理。 四．每次接待群眾來訪的內(nèi)容、處理結(jié)果都要填入《院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接待日記錄》，定期交黨委辦公室保管，年終歸檔。 五．要為來訪群眾守密，不得散布群眾來訪反映的問題。 信訪工作制度 一．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 有一名負(fù)責(zé)同志分管信訪工作。 二．領(lǐng)導(dǎo)干部 定期接待來訪群眾，原則上每半月一次。 三．各科室對(duì)群眾的來信、來訪 有專人負(fù)責(zé)，逐件進(jìn)行登記（登記內(nèi)容包括來信、來訪人的 姓名、單位或住址，反映的主要問題、要求及處理結(jié)果等），并簽署承辦人的姓名，以備查考。 四．對(duì)群眾來信、來訪提出的問題的答復(fù)和處理，按各部門的職責(zé)權(quán)限辦理。對(duì)于超出自己權(quán)限的問題， 以一定形式呈請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示或商請(qǐng)有關(guān)部門協(xié)助處理。 五．上級(jí)機(jī)關(guān)和領(lǐng)導(dǎo)批辦 的問題，應(yīng)交有關(guān)部門進(jìn)行處理。黨辦、院辦對(duì)轉(zhuǎn)辦、交辦的信訪事項(xiàng) 及時(shí)催辦。 六．對(duì)重要事件的處理結(jié)果， 按有關(guān)要求將情況整理出材料歸檔備查。 院外監(jiān)督員會(huì)議制度 一．院外監(jiān)督員會(huì)議每年召開一次。由院辦、黨辦負(fù)責(zé)安排，院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加。 二．會(huì)議內(nèi)容：通報(bào) 三．對(duì)提出的意見和建議要認(rèn)真研究，凡能辦到的盡快落實(shí)，一時(shí)不能解決的，要做好解釋，取得諒解。 四．醫(yī)院辦公室做好會(huì)議記錄，年終歸檔。 社會(huì)監(jiān)督制度 一．醫(yī)院要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱，并有專人負(fù)責(zé)管理。 二．建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。 三．不定期向患者發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。 四．聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。 7 五．醫(yī)院須實(shí)施下列公開制度 : （一）上崗人員佩戴附有本人照片 、姓名和編號(hào)、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸卡； （三）公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，公開常用藥品價(jià)格和自 （七）公開張貼致患者及家屬的公開信，闡明醫(yī)院服務(wù)宗旨，明確優(yōu)質(zhì)服務(wù)的有關(guān)規(guī) 請(qǐng)示報(bào)告制度 凡發(fā)生下列情況，必須及時(shí)向院長、主管副院長、總值班和相應(yīng)科室請(qǐng)示報(bào)告， 重大突發(fā)事件院總值班 必須立即向院長請(qǐng)示報(bào)告。由辦公室必須在 6 小時(shí)內(nèi)上報(bào)縣衛(wèi)生局，具體分工如下： 一、副院長因公出差、因私請(qǐng)假向院長請(qǐng)示并通知院辦。 二、各科主任、護(hù)士長因公或因私出津，必須向主管副院長請(qǐng)示報(bào)告。 三、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病必須動(dòng)員全院力量搶救病員，立即報(bào)告院辦、院總值班、醫(yī)務(wù)科并報(bào)請(qǐng)主管副院長、院長。 五、凡有重大手術(shù)、重大臟器切除、截肢，必須前一天報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并提供相關(guān)資料。 六、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)及家屬不在場時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 七、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)必須立即報(bào)告院總值班、 醫(yī)務(wù)科。 八、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)應(yīng)立即通報(bào)醫(yī)務(wù)科。 九、科主任院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。 十、藥品和劇毒藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)立即報(bào)告院總值班、醫(yī)務(wù)科。 十一、增補(bǔ)、修改技術(shù)操作常