【正文】 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。 【 C】 。 （ 1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。 （ 2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 （ 3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。 、三級(jí)手術(shù)有明確目錄。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。 【 A】符合 “ B” ，并 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 【 C】 ，并落實(shí)。 100%。 【 B】符合 “ C” ，并 有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。 【 A】符合 “ B” ，并 公開(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。 實(shí)行患者病情評(píng)估與 術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。 【 C】 ，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。 ，根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： （ 1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。 （ 2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 （ 3）術(shù)前準(zhǔn)備。 （ 4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。 （ 5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。 的時(shí)限要求并記錄在病歷中。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★） 【 C】 。 ，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 在患者手術(shù)前履行知情同意。 【 C】 。 （ 1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。 （ 2）手術(shù)前應(yīng)向 患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。 （ 3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。 （ 4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。 ，并記錄。 ，然后由患 者或家屬、授權(quán)委托人簽署。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。 ，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。 ，內(nèi)容完整，合格率 100%。 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。 【 C】 （包 括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。 。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。 【 A】符合 “ B” ，并 審批資料完整，無(wú)違規(guī)案例。 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 【 C】 。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。 ，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。 按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。 按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。 【 C】 《外科手術(shù)部位感 染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 1.Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間 ≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例 ≤30%。 ，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。 【 C】 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、 完整，合格率 100%。 手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。 【 C】 （腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 （腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。 ，并有分析、反饋和整改措施。 100%。 【 A】符合 “ B” ，并 手術(shù)離體 組織送檢率 100%。 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作 ,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。 【 C】 。 （ 1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。 （ 2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。 （ 3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。 （ 4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。 【 C】 。 。 、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防 “深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措 施。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防 有效，并發(fā)癥降低。 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立 “非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè) 、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。 【 C】 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 、工作計(jì)劃和工作記錄。 。 、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。 ，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 【 A】符合 “ B” ，并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 【 C】 ，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。 （ 1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 （ 2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （ 3）手術(shù)后感染例數(shù)（按 “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ”的要求分類）。 （ 4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （ 5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。 全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 【 B】符合 “ C” ，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。 有 “非計(jì)劃再次手術(shù)” 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） 【 C】 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”相關(guān)管理制度與流程。 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 “非計(jì)劃再次手術(shù)” 指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門對(duì) “非計(jì)劃再次手術(shù)” 有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 【 A】符合 “ B” ，并 有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。開(kāi)展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。 病理科 /室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目。凡開(kāi)展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速 病理診斷保障能力。 （ “特殊染色、免疫組化”可選） 【 C】 /室設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。 ，至少開(kāi)展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。 章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。 【 B】符合 “ C” ，并 對(duì)醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。 【 A】符合 “ B” ，并 病理科 /室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。 病理科 /室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所。 【 C】 /室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。 、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。 【 B】符合 “ C” ，并 病理科用房面積滿足工作需要。 【 A】符合 “ B” ，并 環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。 病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。 【 C】 病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置： （ 1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水