【正文】 三、醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)與技術(shù)性規(guī)范，根據(jù)國家法律、法規(guī)與技術(shù)性規(guī)范要求，結(jié)合本院的實際情況，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，使國家法律、法規(guī)與技術(shù)性規(guī)范在醫(yī)院內(nèi)能夠細(xì)化、具體化，更加具有可操作性，并嚴(yán)格貫徹落實。 醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)和技術(shù)性規(guī)范、應(yīng)建立的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，主要包括醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，醫(yī)院感染的培訓(xùn)制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告，醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件 的監(jiān)測、 報告、調(diào)查與控制制度， 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生 學(xué) 及 消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，手衛(wèi)生制度，無菌操作技術(shù)規(guī)范，抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，重點部門， （病房、ICU 、感染疾病科病房、 母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室 、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗科與實驗室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物安全管理制度等。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí) 行上述規(guī)章制度，加強監(jiān)督、指導(dǎo)與管理，是醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作落到實處，以提高醫(yī)療質(zhì)量， 保障病人和醫(yī)務(wù)人員的安全。 第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《 消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求： （一） 進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平； （二） 接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平； （三） 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。 一次性使 用的醫(yī)療器械；械器具不得重復(fù)使用。 【 釋義 】本條是關(guān)于醫(yī)療器械、器具和物品的消毒要求。 《消毒管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)、掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。對使用的進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達(dá)到消毒要求。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的一次性使用醫(yī)療用品用后應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行無害 化處理。 醫(yī)療器械、器具和其它物品根據(jù)其危險性分為關(guān)鍵器材、半關(guān)鍵器材和非關(guān)鍵器材。消毒時需要根據(jù)其危險性分別采取消毒措施。關(guān)鍵器材是指進(jìn)入無菌組織的器材如外科手術(shù)器材和裝置、心血管支架、移植物等，對關(guān)鍵器材使用前必須經(jīng)過滅菌處理。半關(guān)鍵器材是指與黏膜和破損皮膚密切接觸的物品如呼吸機、胃腸鏡、體溫表等，對半關(guān)鍵器材是指不與黏膜和破損皮膚密切接觸的物品如床單、墻壁、地面和家具等，對非關(guān)鍵器材可以不消毒或者達(dá)到低水平消毒。 一、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平 進(jìn)入人體組織、無菌 器官的醫(yī)療器械、器具和物品為關(guān)鍵器材。關(guān)鍵器材滅菌前應(yīng)當(dāng)徹底清洗、干凈。此類物品的滅菌方法包括熱力滅菌、輻射滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫甲醛蒸氣滅菌和過氧化氫等離子體滅菌等方法以及用各種滅菌劑如戊二醛、二氧華氯、過氧乙酸和過氧化氫等進(jìn)行滅菌處理的方法。使用的滅菌器械和消毒劑應(yīng)為衛(wèi)生部批準(zhǔn)的產(chǎn)品，使用時應(yīng)按廠家說明書進(jìn)行操作。 二、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平 消毒水平可分為高水平、中水平和低水平。高水平消毒可以殺滅各種微生物包括大量細(xì)菌芽孢，即能殺滅一切細(xì)菌繁殖體。（包括結(jié)核分枝桿菌）、 病毒和真菌。低水平消毒只能殺滅細(xì)菌繁殖體（分枝桿菌除外）和親脂病毒。凡是接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)根據(jù)其危險性分別采用不同消毒方法進(jìn)行消毒。 對半關(guān)鍵器械應(yīng)當(dāng)采用高水平或中水平消毒法。直接進(jìn)入人體體腔道接觸粘膜的中危器械如胃鏡、腸鏡、陰道鏡等，使用后的常常附著大量的、不易清洗干凈的粘液，消毒難度大，引起感染的機會較多。間接接觸粘膜或皮膚的醫(yī)療用品，如：呼吸機管道、 吸氧管等物品，其結(jié)構(gòu)特殊，不易清洗干凈， 且主要用于免疫功能低下，易發(fā)生感染的病人。對這些半關(guān)鍵性器材的清洗、消毒處理應(yīng)特別注意每一個環(huán)節(jié)。 對非關(guān)鍵性器材由于其只直接或間接與病人健康無損的皮膚相接觸，一般只需清潔處理。需要消毒時常用消毒劑噴霧、浸泡或擦拭消毒。 三、選擇消毒、滅菌方法時的原則 （一）使用經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用范圍和方法使用。 （二） 根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。 1．對關(guān)鍵器材，必須選用滅菌方法處理。 2. 對半關(guān)鍵器材，進(jìn)行中水平或高水平消毒處理。 3. 對非半關(guān)鍵器材，一般可用低水平消毒或只作一般的清潔處理。 （三）根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒滅菌的方法。 1 ．對受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。 2 對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。 3 ．對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。 4 ．對存在較多有機物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和／或延長消毒作用時間。 5 ．消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和／或延長消毒作用時間。 （四） 根據(jù)消毒的物品 的性質(zhì)選擇消毒方法。 1 ．耐高溫、耐濕度的物品和器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。 2 ．不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫蒸汽甲醛氣體消毒、滅菌。 3 . 對器械的浸泡滅菌時，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的消毒劑。 四、醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定 《 傳染病防治法》 第二十九條規(guī)定，用于傳染病防治的消毒產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范。根據(jù)《 消毒管理辦法》的規(guī)定，消毒產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械（含生物指示物、化 學(xué)指示物和滅菌物品包裝物）、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。衛(wèi)生部對消毒劑、消毒器械實行市場準(zhǔn)入制度，只有取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的產(chǎn)品才可以上市銷售，醫(yī)療機構(gòu)只能使用經(jīng)過衛(wèi)生部批準(zhǔn)的消毒劑和消毒器械。一次性醫(yī)療用品在我國由食品藥品監(jiān)督管理局管理，只有取得了醫(yī)療器械許可證后才可上市，醫(yī)療機構(gòu)也只能使用經(jīng)過食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的產(chǎn)品。衛(wèi)生用品由衛(wèi)生部門管理，但目前沒有實行許可制度，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)檢測結(jié)果和以往的使用情況選擇合格的供應(yīng)商和安全有效并符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范的產(chǎn)品。 各種注射、穿刺、采血器具應(yīng)當(dāng)一 人一用，不得重復(fù)使用。使用過的一次性醫(yī)療器械應(yīng)按照《 醫(yī)療廢物管理條例》 及時進(jìn)行無害化處理。 消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的品質(zhì)及其合法性是否符合《傳染病防治法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定由醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行審核并接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查。 第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進(jìn)行控制。 【 釋義 】本條是關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)在嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度時，在手衛(wèi)生、診療環(huán)境 條件、無菌操作技術(shù)的和職業(yè)衛(wèi)生及防護(hù)等應(yīng)采取的具體措施的規(guī)定，包括對醫(yī)院感染危險的因素進(jìn)行控制的要求。 一 、 醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，因此， 世界各國對手衛(wèi)生均給予了高度的重視，采取了各種積極有效的措施來促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，以預(yù)防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量。要慣徹和落實好有頭醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的規(guī)范，必須做到： （一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立當(dāng)并落實醫(yī)院的手衛(wèi)生制度；定期開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強無菌觀 念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識、正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒達(dá)到規(guī)定的要求。 （二） 配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度提供必要條件，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。包括提供流動水、配制數(shù)量和放置位置合適的洗手池和水龍頭開關(guān)、合格的手清潔劑與手消毒劑等。 （三）嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法認(rèn)真洗手或者手消毒。在衛(wèi)生洗手、手上沒有可見污物時，可用速干手消毒劑消毒雙手來代替洗手。洗手或手消毒后應(yīng)防止手部的再污染，并注意護(hù)膚。 （四）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌 手套，戴手套前、脫手套后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。 （五）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)每季度對重點部門（ ICU 、新生兒室、母嬰室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室等）按照正確的監(jiān)測方法對手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。 二、診療環(huán)境條件 診療環(huán)境包括病人所處的空間，即空氣、物體表面和地面，其清潔與否關(guān)系到病人的就診條件、舒適度，也關(guān)系到病人的就醫(yī)安全。因此保持診療環(huán)境的清潔、干燥是對醫(yī)療機構(gòu)的基本要求。 醫(yī)療 機構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)院診療環(huán)境的清潔、消毒的規(guī)章制度，并認(rèn)真落實。第一，在醫(yī)院的改建、擴建與新建時，應(yīng)充分考慮診療環(huán)境空氣的清潔與消毒，尤其是應(yīng)注意通風(fēng)條件。當(dāng)遇有呼吸道傳染病病人或呼吸道傳染病暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)采取有效的措施，保持良好的空氣流通。第二，對診療環(huán)境的物體表面與地面，一般情況下應(yīng)定期進(jìn)行濕式清潔，保持干凈、干燥，遇有污染，及時進(jìn)行清潔和消毒；對重點部門和特殊診療環(huán)境，應(yīng)定期進(jìn)行清潔與消毒。 三、醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù) 醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)貫穿于整個醫(yī)療活動，如不嚴(yán)格遵守，即可直接導(dǎo)致病人發(fā)生感染，增加病人 的痛苦，甚至危及病人的生命。因此醫(yī)療機構(gòu)必須做到： 1 ．制定醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)規(guī)范，并認(rèn)真落實；定期進(jìn)行培訓(xùn)與考核，使醫(yī)務(wù)人員的無菌操作成為醫(yī)療活動中的良好習(xí)慣。 2 ．醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)提供必要的、合適的設(shè)施與設(shè)備，以保證醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范。 3 ．定期對醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，并做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以提高醫(yī)院感染預(yù)防和控制的效果，保障醫(yī)療質(zhì)量。 四、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù) 2020 年傳染性非典型肺炎（ SARS ）的暴發(fā)，導(dǎo)致許多醫(yī)務(wù)人員在救治SARS 病人的工作中發(fā)生感染，甚至付出了寶貴的生命，使全社會充分認(rèn)識到醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的重要性，衛(wèi)生部在 2020 年頒布了《 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則》，為預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)提供了科學(xué)依據(jù)。為此醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做到： 1 ．為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全與身體健康， 有 效預(yù)防和控制醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露