【正文】 1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求 為加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染預(yù)防與控制水平，落實(shí)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，制定本要求。本要求適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 一、組織管理 （一） 健全 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)院感染管理體系 ， 實(shí)行 主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制， 配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。相關(guān)人員 應(yīng)當(dāng) 經(jīng)過上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識(shí)崗位培訓(xùn) 并經(jīng)考核合格。 （二）制定符合本單位實(shí)際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，內(nèi)容包括：清潔消毒與滅菌、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)源性感染監(jiān)測(cè)、醫(yī)源性感染暴發(fā)報(bào)告制度、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等。 （三）醫(yī)院感染管理專（兼）職人員負(fù)責(zé)對(duì) 全體職員 開展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)、掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)。 二、基礎(chǔ)措施 2 （一） 布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū) 、生活區(qū)等區(qū)域相對(duì)獨(dú)立 ， 布局合理 ， 標(biāo)識(shí)清楚 ， 通風(fēng)良好。 （二）環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。 清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)志清楚，定位放置。 （ 三 ） 醫(yī)療器械、器具、物品的消毒滅菌應(yīng)達(dá)到如下要求： 、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。 、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒 。 、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 、一次性醫(yī)療器械和器具 應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。 、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（ WS/T3672020） 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （ 四 ）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng) 當(dāng)嚴(yán)格按照 《醫(yī)院消毒供 應(yīng)中心第 2 部分 ：清洗消毒 及滅菌技術(shù) 操作規(guī)范》（ ） 規(guī)定對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗，并 使用 3 壓力蒸汽滅菌 法滅菌（ “ ”節(jié)選見附件 1）。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 可以 委托經(jīng)地級(jí)市 以 上 衛(wèi)生計(jì)生行政部門 認(rèn)定 的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 ，對(duì)可重復(fù)使用的醫(yī)療器械 進(jìn)行 清洗、 消毒和滅菌。 （ 五 ）無(wú)菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無(wú)菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號(hào)、滅菌器編號(hào)、滅菌批次號(hào)等標(biāo)識(shí)，按滅菌日期順序置于無(wú)菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。 （ 六 ）從無(wú)菌容器中取用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗（鑷）。從無(wú)菌容器 （包裝） 中取出的無(wú)菌物品，雖未使用也不可放入無(wú)菌容器 （包裝） 內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理 后方可使用 。 （ 七 ）一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī) 療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，購(gòu)入時(shí) 索要 《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》等證明文件 ，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，建立出入庫(kù)登記賬冊(cè)。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識(shí)等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置。 （ 八 ）應(yīng)根據(jù)消毒對(duì)象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一采購(gòu)，購(gòu)入時(shí) 索要 《消毒產(chǎn)品 生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可 4 證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告》等 證明文件 ，建立進(jìn)貨驗(yàn)收和出入庫(kù)登記賬冊(cè)。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，保證消毒效果的可靠 。 具體選擇原則和適用方法 參照 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 (2020年版）》 （ WS/T 3672020）“ 附錄 C 常用消毒與滅菌方法 ” 的要求 （ 節(jié)選 見附件 2）。 （ 九 ）嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間和途徑， 嚴(yán)格遵循“能口服的不注射， 能肌肉注射的不靜脈注射 ”的用藥原則。 （ 十 ）提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，特別是在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實(shí)施手衛(wèi)生 。 有關(guān)要求 參照《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》（ WS/T 3132020）（ 節(jié)選見 附件 3） 。 （ 十一 ）醫(yī)護(hù)人員診療操作時(shí)嚴(yán)格 遵守 無(wú)菌操作 原則 。 （十 二 ） 診療工作應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（ WS/T 3112020） ,按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則做好防護(hù) 工作 。 （十 三 ）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器 ，落實(shí)防止銳 器傷的各項(xiàng)措施 。 （十 四 ）醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 當(dāng)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2020〕 2 號(hào)），掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 。 發(fā)生 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 或 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā) 時(shí)， 應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所 5 在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 三、重點(diǎn)部門 （一）手術(shù)室 、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。 、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn) 行 ,如在同一手術(shù)間進(jìn)行 ,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。 ，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 。 耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。 、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。 （二）產(chǎn)房 、人流室 、 分區(qū)明確 、 標(biāo)識(shí)清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房 （ 人流室 ） 使用面積不少于 20m2。 產(chǎn)房 （ 人流室 ） 人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用 衣、 帽、一次性 6 醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。 的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。 人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。 （三）口腔科 ，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。 如開展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口 腔 外科診室。 器械、器具等 診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機(jī)。 患者 口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在 進(jìn)行 可能造成粘膜破損的操作時(shí)，所用器械必須滅菌。 、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。 （四） 中醫(yī)臨床科室 ，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時(shí)更換。配有洗手設(shè)施和干手用品。 7 ，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（ 毫針、耳針、頭針、長(zhǎng)圓針、 梅花針、三棱針、小針刀 等 ）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。 、刮痧、中藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時(shí)進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。 、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌。 （五）治療室、換藥室、注射室 、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動(dòng)水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時(shí)間 ，在 有效期內(nèi)使用。 、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。 、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染 8 性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時(shí)密封。 （六）普通病房 ，遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時(shí)更換。 末消毒。 四、重點(diǎn)環(huán)節(jié) （一）安全注射 ，避免不必要的人員活動(dòng)。 嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作。 、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。 。多劑量用藥無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過 的針頭及注射器再次抽取藥液。 、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明開啟日期和時(shí)間， 放置時(shí)間 超過 2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過 24小時(shí)，提倡使用小包裝。 、酒精的容器等應(yīng) 9 密閉保存，每周更換 2次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過 7 天。 ，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時(shí)應(yīng)立即停止使用并按要求處置。 （二）各種插管后的感染預(yù)防措施 ：如無(wú)禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高 3045度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣； 吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。 呼吸機(jī)管道 如有明顯分泌物污染 應(yīng) 及時(shí)更換；濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌水每天更換。對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理。 ： 采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)； 懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。保持會(huì)陰部清潔干燥。 ：開展 血管內(nèi)置管 的使用、 維護(hù)及 相關(guān) 感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，有污染時(shí)及時(shí)更換 敷 貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)及時(shí)更換。每日評(píng)估，及時(shí)撤管。 （三）手術(shù)操作 ，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員 應(yīng) 10 當(dāng)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（ WS/T 3132020）的要求 做好洗手和外科手消毒 （節(jié)選見附件 3）。 ，應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持 引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。 ，防止低體溫。 （ 四 ）超聲檢查 （經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。 ，須對(duì)超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔 和 消毒處理，干燥保存。 （ 五 ）醫(yī)療廢物管理 ，醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集后，置于醫(yī)療 廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記， 記錄單至少保存 3年。 ， 不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（ GB184662020）的相關(guān)要求進(jìn)行，有條件的或 20 張床位及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健 11 全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運(yùn)行正常，藥品按時(shí)投放、定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，登記項(xiàng)目齊全，資料保存完整，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或 20 張床位以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。 附件： 1.《 醫(yī)院 消毒供應(yīng)中心第 2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù) 操作規(guī)范 》 （節(jié)選） 2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 (2020年版）》附錄 C常用 消毒與滅菌方法（節(jié)選） 3.《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 》 （節(jié)選） 12 附件 1 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第 2 部分： 清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 （ WS ） （節(jié)選） 適用于耐濕、耐熱的器械、器具和物品的 滅菌。 包括下排氣式和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌，根據(jù)待滅菌物品選擇適宜的壓力蒸汽滅菌器和滅菌程序。滅菌器操作方法遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導(dǎo)手冊(cè)。 壓力蒸汽滅菌器滅菌參數(shù)見表 2。硬質(zhì)容器和超重的組合式手術(shù)器械，應(yīng)由供應(yīng)商 提供滅菌參數(shù)。 表 2壓力蒸汽滅菌 器滅菌參數(shù) 壓力蒸汽滅菌器操作程序包括滅菌前準(zhǔn)備、滅菌物品裝載、滅菌操作、無(wú)菌物品卸載和滅菌效果的監(jiān)測(cè)等步驟。 滅菌前按以下要求進(jìn)行準(zhǔn)備： a)每天設(shè)備運(yùn)行前應(yīng)進(jìn)行安全檢查，包括滅菌器壓力表處在“零”的位置；記錄打印裝置