多臟器功能衰竭綜合征(ppt61)-經(jīng)營(yíng)管理(已修改)
2025-08-26 12:21 本頁面
【正文】 多臟器功能衰竭綜合征 中山醫(yī)科大學(xué)附一院急診科 馬中富 [概述 ] 多臟器功能衰竭 (MOF)或多臟器功能失常綜合征 ( MODS)指在嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病 24小時(shí)后出現(xiàn)的2個(gè)或者 2個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征。 但不包括上述疾病發(fā)病 24小時(shí)內(nèi)死亡者，這類患者屬于復(fù)蘇失敗。 病死率極高， 二個(gè) 器官衰竭者約 20~30%， 三個(gè) 器官衰竭者為 70%， 四個(gè) 以上者幾乎達(dá) 90 ~ 100%。 [病因及發(fā)病機(jī)制 ] 一 、 原發(fā)病 感染 、 細(xì)菌移位 組織損傷及 /或壞死 缺血 、 缺氧 、 休克 、 心肺復(fù)蘇術(shù)后 二、發(fā)病機(jī)制 (一 )全身性炎癥反應(yīng)綜合癥 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS):致病微生物及其毒素直接損傷細(xì)胞外，主要通過內(nèi)源性介質(zhì)的釋放引起全身性炎癥反應(yīng)；部分患者雖無感染證據(jù)但亦出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，其表現(xiàn)與細(xì)菌性敗血癥相同 (有人稱之為無菌性敗血癥 )，現(xiàn)把這些通稱為 SIRS。 概念： SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況： 一種是 由細(xì)菌感染引起的 SIRS，即膿毒血癥 (sepsis)； 另一種 是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒傷、低血容量性休克、 DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的 SIRS。 故感染和非感染因素均可引發(fā) SIRS。 SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn) ： （ 1） 體溫 38?C或 36?C； （ 2） 心率 90次 /min； （ 3） 呼吸頻率 20次 /min或 PaCO2； （ 4） 白細(xì)胞計(jì)數(shù) ?109/L或 ?109/L， 或中性桿狀核細(xì)胞 (未成熟細(xì)胞 )； （ 5） 若為感染誘發(fā)的 SIRS還必須具有活躍 的細(xì)菌或病毒或真菌感染的確實(shí)證據(jù)， 但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。 SIRS與 MODS的關(guān)系 ： SIRS的嚴(yán)重程度和 MODS的發(fā)生及病死密切相關(guān)。 RangelFrausto等前瞻性研究了3708例的危重病 2527例 (%)符合 2項(xiàng)或 2項(xiàng)以上 SIRS標(biāo)準(zhǔn)者死亡率，其中符合 2項(xiàng)者 1206例，死亡 69例 ( %) 3項(xiàng)者 924例，死亡 84例 ( %) 4項(xiàng)者 397例，死亡 71例 (%) 總死亡率為 %，全部死于 MOF。 任成山 等回顧性總結(jié)了 1909例危重病患者的死亡率 ,其中符合 2項(xiàng)或 2項(xiàng)以上 SIRS標(biāo)準(zhǔn)者1292例 (%),其中符合 2項(xiàng)者 467例 ,死亡 33例 ( %)。 3項(xiàng)者 526例 ,死亡 57例 (%)。 4項(xiàng)者 299例 ,死亡 59例 (%)。 總死亡率為 %，全部死于 MOF。 即隨著病情進(jìn)展與 SIRS的項(xiàng)數(shù)增多， SIRS發(fā)展成MOF的例數(shù)增加，死亡數(shù)也增加 。 病理生理 ： 機(jī)制十分復(fù)雜 , 機(jī)體在感染或非感染的因素直接或間接作用下，體內(nèi)的炎性細(xì)胞可產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)： (1)細(xì)胞因子； (2)凝血和纖溶物質(zhì) (3)花生四烯酸產(chǎn)物 (4)血管活性肽 (5)致炎因子 (6)心肌抑制物及抑制因子 炎性介質(zhì)可 上調(diào) 各種細(xì)胞膜尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的整合素受體， 可 導(dǎo)致 白細(xì)胞的貼壁、血小板活化、微血栓形成、微循環(huán)障礙； 細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，組織及免疫活性細(xì)胞發(fā)生凋亡到壞死，器官功能受損； 免疫系統(tǒng)功能受損，增加機(jī)體的感染易感性 , 致新的 SIRS出現(xiàn) , 形成惡性循環(huán) , 機(jī)體自穩(wěn)態(tài)失衡而發(fā)展成 MODS乃至 MOF； (二 )DIC及纖溶 ： 內(nèi)毒素 、 TNFα 、白介素 PAF及血管通透因子、巨噬細(xì)胞源前凝血質(zhì)及炎癥細(xì)胞素等均可直接激活凝血系統(tǒng)； 內(nèi)皮損傷 , 膠元暴露 ,亦激活凝血系統(tǒng) 。 凝血系統(tǒng)激活可使 凝血酶和纖維蛋白生成增加 ,因子 Ⅷ 及 Ⅷ 水平增高 ,而降解卻受到抑制 。 中性粒細(xì)胞 呼吸暴發(fā)釋出之彈性酶可降解抗凝血酶 Ⅲ ； 白介素 1可抑制肝臟合成 蛋白 C； TNFα可抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血栓調(diào)節(jié)素 。 (三 )血管張力異常 ： 機(jī)體釋出多種有血管調(diào)節(jié)作用的介質(zhì)，包括 : PGI TXA一氧化氮 (NO)、 ET、 組織胺、緩激肽及血清素等。 近來已證實(shí) EDRF及內(nèi)皮素 1是兩種更強(qiáng)力的血管調(diào)節(jié)因子。 NO是一種血管平滑肌松馳因子 ，與 PGI2一同作用，可抑制血小板聚集。內(nèi)皮細(xì)胞接受內(nèi)毒素刺激后，即刻釋放出 EDRF，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，是內(nèi)毒素造成休克的主要原因之一 。 (四 )心肌抑制及心肌抑制因子 多種介質(zhì)對(duì)心肌具有抑制作用 ,如TNFα 、 IL 內(nèi)毒素等； 1960年在休克患者血漿中發(fā)現(xiàn)有抑制心肌物質(zhì)，叫 MDF，對(duì)心肌收縮力有明顯的抑制作用，使心輸出量減少，血壓下降。它的釋放使多種器官功能衰竭而形成惡性循環(huán) 。 (五 )活性氧 ： 活性氧通常指 : 超氧化物陰離子（ ） 羥自由基（ OH.） 過氧化氫（ H202） 單線態(tài)氧（ 1O2） 其中 ?；钚匝跏且唤M化學(xué)
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