【正文】 市之間、各統(tǒng)籌地區(qū)之間都存在跨地區(qū)之間的人員流動(dòng)，隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的不斷完善，戶籍管理控制的逐步放松，異地定居更為便利，進(jìn)一步加劇了這一趨勢，因此，異地就醫(yī)的區(qū)域和人員定居的分布十分廣泛 。同時(shí)，異地就醫(yī)又呈現(xiàn)人員定居和就醫(yī)相對集中的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在：一方面，各統(tǒng)籌地區(qū)的異地定居人員存在著一定的地域性，如異地定居退休人員相對都比較集中于國內(nèi)的大城市或東部發(fā)達(dá)地區(qū)，上海市約有 70％的異地定居退休人員集中在江浙兩省，其中僅江蘇 省 海門市一地就有 5,000 多人； 而四川省 眉山市市本級(jí)約有 ％的異地定居退休人員集中在上海； 福建省三明市 市 本級(jí) 的異地定居人員 則 在省內(nèi)以廈門、福州、泉州、莆田為最多，外省以江浙及上海為主。另一方面，異地轉(zhuǎn)診方向也主要集中于各統(tǒng)籌地區(qū)的省會(huì)城市以及北京、上海等醫(yī)療衛(wèi)生水平發(fā) 達(dá)的地區(qū)，而長期異地工作和異地臨時(shí)就醫(yī)也都兼具這一特點(diǎn)。 4 表 31:2021 年上海市異地就醫(yī)情況（按異地人群）明細(xì)表 人群分類 人員狀態(tài) 就醫(yī)人數(shù)（人） 就醫(yī)人次（人次） 基金支付額（萬元） 長期異地 在職 3,574 25,570 退休 47,093 770,524 20, 臨時(shí)異地 在職 2,341 8,233 退休 4,859 18,179 合 計(jì) 57,867 822,506 21, 表 32: 2021 年 上海市異地就醫(yī) 人數(shù)、人次對比表 0100200300400500600700800900長期異地在職 長期異地退休 臨時(shí)異地在職 臨時(shí)異地退休就醫(yī)人數(shù)（千人）就醫(yī)人次（千人次） 表 33: 2021 年上海市異地就醫(yī)人群基金支付 金額 比例 圖 臨時(shí)就醫(yī)在職,3 1 2 . 5 7 萬元, 1 %長期異地在職,6 9 7 . 3 6 萬元, 3 %臨時(shí)就醫(yī)退休,6 0 5 . 1 6 萬元, 3 %長期異地退休,20, 元,93% 表 41:2021 年 四川省 眉山市異地住院情況（按異地人群）明細(xì)表 人群分類 人員狀態(tài) 住院人數(shù)（人） 住院人次（人次） 基金支付額（萬元） 長期異地 在職 897 1,024 退休 2,196 2,964 1, 臨時(shí)異地 在職 150 217 退休 47 71 合 計(jì) 3,290 4,276 5 表 42:2021 年 四川省 眉山市異地住院 人數(shù)、人次對比表150472,964217718972,1961,0240500100015002021250030003500長期異地在職 長期異地退休 臨時(shí)異地在職 臨時(shí)異地退休住院人數(shù)（人）住院人次（人次） 表 43: 2021 年 四川省眉山市 異地就醫(yī)人群基金支付 金額 比例 圖 長期異地退休,1,75%臨時(shí)就醫(yī)在職, 6%臨時(shí)就醫(yī)退休, 2%長期異地在職, 17% 就醫(yī)類型以住院為主 我國醫(yī)療保險(xiǎn)是以社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，個(gè)人賬戶主要用于一般門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于住院和門診大病。目前，大部分統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保辦法都實(shí)行“板塊式”，兩類基金嚴(yán)格區(qū)分，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了便于操作，同時(shí) 方便參保人員，一般是將長期異地工作或異地定居人員的個(gè)人賬戶資金直接郵寄給本人，參保人員只能辦理住院報(bào)銷。而異地轉(zhuǎn)診和異地臨時(shí)就醫(yī)也主要 是住院轉(zhuǎn)診和急診住院治療，如福建省三明市 市 本級(jí)、新疆自治區(qū)克拉瑪依市 的異地就醫(yī)都是住院項(xiàng)目，山東省 青島市也只是從今年才開始辦理異地門診特殊疾病的業(yè)務(wù)。 盡管有些統(tǒng)籌地區(qū)已開展了住院和門診大病，但是其門診大病所占仍然較低，如 四川省眉山市的異地就醫(yī)包括 了 住院和門診大病 , 但異地就醫(yī)中的門診大病費(fèi)用僅占基金支付額的 %（見表 5－ 表 52）。 即使是實(shí)行“通道式”的上海， 在 異地 的就醫(yī) 類型 中 ，住院也是在各類就醫(yī) 中費(fèi)用最高的（見表 6 表 6－ 2）。 6 表 5－ 1:2021 年 四川省 眉山市異地就醫(yī)情況（按就醫(yī)類型）明細(xì)表 就醫(yī)類型 人員狀態(tài) 就醫(yī)人數(shù)（人） 就醫(yī)人次（人次） 基金支付額（萬元） 門診大病 在職 116 1,624 退休 843 22,761 住 院 在職 1,047 1,241 退休 2,243 3,035 1, 合 計(jì) 4,249 28,661 1, 表 52: 2021 年 四川 省眉山市 異地就醫(yī)類型基金支付 金額 比 例圖 住院,1, 元,97%門診大病,5 5 . 6 萬元, 3 % 表 61:2021 年上海市異地就醫(yī)情況（按就醫(yī)類型）明細(xì)表 就醫(yī)類型 人員狀態(tài) 就醫(yī)人數(shù)（人） 就醫(yī)人次（人次） 基金支付額（萬元） 門 急 診 在職 4,564 30,699 退休 34,170 744,730 7, 門診大病 在職 44 1,363 退休 193 5,755 住 院 在職 1,307 1,741 退休 17,589 38,218 13, 合 計(jì) 57,867 822,506 21, 表 62: 2021 年上海市異地就醫(yī)類型基金支付 金額 比 例圖住院,13,64%門急診, 7, 570 .75萬元, 3 5%門診大病, 2 95. 37萬元, 1 % 醫(yī)療費(fèi)用以事后報(bào)銷形式為主 7 我國各統(tǒng)籌地區(qū)對異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付方法主要有三種，一是費(fèi)用包干型，如前述單位費(fèi)用的形式，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按固定待遇額度包給單位，單位負(fù)責(zé)職工的醫(yī)療費(fèi)用，上海市有十幾家的大型企業(yè)采取了費(fèi)用包干方式，僅2021 年包干的費(fèi)用接近了 1 個(gè)億，涉及的異地在職和退休人員達(dá) 3 萬余人，這種方法有利于簡化管理，方便參 保人員，但削弱社會(huì)保險(xiǎn)的互濟(jì)性，與社會(huì)保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化相矛盾。二是事前發(fā)放型，目前主要是 大部分統(tǒng)籌地區(qū) 將個(gè)人賬戶資金直接發(fā)放給異地參保人員， 用于支付 異地定居人員的門診費(fèi)用。 這種辦法操作比較方便，但也讓基金 無法 充分 體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)償性，使個(gè)人賬戶資金淪 同 為津貼補(bǔ)助。三是事后報(bào)銷型，即是參保人員在異地就醫(yī)時(shí)先墊付醫(yī)療費(fèi)用，事后再由統(tǒng)籌地區(qū)為參保人員報(bào)銷。目前，我國異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用支付主要是事后報(bào)銷型，一般異地就醫(yī)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也僅是指以這種形式支付的醫(yī)療費(fèi)用。而前兩種支付方式規(guī)模和金額都比較小，如上海每年 發(fā)放的個(gè)人賬戶資金約有 6,000 多萬元，遠(yuǎn)低于 異地參保人員當(dāng)年報(bào)銷的 醫(yī)療費(fèi)用 總額 。但是， 事后報(bào)銷的 缺陷是管理比較復(fù)雜，費(fèi)用控制困難。 二、異地就醫(yī)管理中存在的問題及原因分析 （一）異地就醫(yī)管理中存在的問題 異地就醫(yī)行為難以有效控制 我國大部分統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員的異地就醫(yī)都有一些限制性的規(guī)定，如要求長期在異地就醫(yī)的參保人員必須在異地確定一家或一家以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且不得隨意變更，參保人員必須在預(yù)先確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就醫(yī)，否則發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不得報(bào)銷；對異地轉(zhuǎn)診的參保人員則要求提供由當(dāng) 地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診需求證明，并 到 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后才能就醫(yī)。但是，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從人性化角度考慮，方便參保人員就醫(yī)， 在執(zhí)行 限制性規(guī)定 的過程中，實(shí)際上存在著一定的彈性，如參保人員可以先就醫(yī)后 辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)或轉(zhuǎn)診就醫(yī)的手續(xù)等。為此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法真正做到對供方的異地就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格管理，更無法預(yù)先了解異地臨時(shí)就醫(yī)和異地轉(zhuǎn)診的確切情況，更不可能對發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行有效的事前控制。參保人員在全國各地就醫(yī)的隨意性很大，如上海市 2021 年異地就醫(yī)涉及到全國除西藏自治區(qū)、港澳臺(tái)以外的 29 個(gè)省市 ,但主要集中在江浙兩省（見表 7） 。 表 7:2021 年上海市異地就醫(yī)主要省市分布表 省 市 名 稱 就醫(yī)情況 待遇支付 人次（人次） 所占比例（％） 金額（萬元）