【正文】 川省眉山市 % 注： 表中上海市異地定居登記人數(shù)不包括企事業(yè)單位費用包干人員。 表中四川省眉山市、新疆自治區(qū)克拉瑪依市的基金支出中包括異地定居和異地轉(zhuǎn)診。 同時，經(jīng)辦機構(gòu)又根據(jù)參保人在異地居住的目的，進一步對異地就醫(yī)進行分類。異地就醫(yī)的參保人員也對應被分為長期異地工作、異地定居、異地臨時就醫(yī)和臨時異地轉(zhuǎn)診共四種不同的對象。 （四）我國異地就醫(yī)管 理的特點 異地 就醫(yī)管理以異地定居為重點 在各類異地就醫(yī)種類中，目前人數(shù)比例占最多的是長期異地定居人員，主要是回原籍定居或投親長期定居的退休參保人員。 而長期在異地工作的參保人員在大部分統(tǒng)籌地區(qū)主要是各類駐外地的辦事機構(gòu)，人數(shù)偏少并且醫(yī)療費用相應較低。同樣，異地臨時就醫(yī)由于發(fā)生的概率小，發(fā)生的醫(yī)療費用低，且隨機性 大 難以預 測 ， 經(jīng)辦機構(gòu) 可以通過提高 個人負擔 比例來控制就醫(yī)人數(shù)和費用； 而異地轉(zhuǎn)診需要經(jīng)辦機構(gòu)審批，人數(shù)都可以較好的控制，為此，經(jīng)辦機構(gòu)在異地就醫(yī)經(jīng)辦中的工作重點主要是放在異地定居人員的管理和費用控制上，其次是異地轉(zhuǎn)診人員的費用控制。同時，異地就醫(yī)又呈現(xiàn)人員定居和就醫(yī)相對集中的特點，主要表現(xiàn)在：一方面，各統(tǒng)籌地區(qū)的異地定居人員存在著一定的地域性，如異地定居退休人員相對都比較集中于國內(nèi)的大城市或東部發(fā)達地區(qū)，上海市約有 70％的異地定居退休人員集中在江浙兩省，其中僅江蘇 省 海門市一地就有 5,000 多人； 而四川省 眉山市市本級約有 ％的異地定居退休人員集中在上海； 福建省三明市 市 本級 的異地定居人員 則 在省內(nèi)以廈門、福州、泉州、莆田為最多，外省以江浙及上海為主。 4 表 31:2021 年上海市異地就醫(yī)情況（按異地人群）明細表 人群分類 人員狀態(tài) 就醫(yī)人數(shù)（人） 就醫(yī)人次（人次） 基金支付額（萬元） 長期異地 在職 3,574 25,570 退休 47,093 770,524 20, 臨時異地 在職 2,341 8,233 退休 4,859 18,179 合 計 57,867 822,506 21, 表 32: 2021 年 上海市異地就醫(yī) 人數(shù)、人次對比表 0100200300400500600700800900長期異地在職 長期異地退休 臨時異地在職 臨時異地退休就醫(yī)人數(shù)（千人）就醫(yī)人次（千人次） 表 33: 2021 年上海市異地就醫(yī)人群基金支付 金額 比例 圖 臨時就醫(yī)在職,3 1 2 . 5 7 萬元, 1 %長期異地在職,6 9 7 . 3 6 萬元, 3 %臨時就醫(yī)退休,6 0 5 . 1 6 萬元, 3 %長期異地退休,20, 元,93% 表 41:2021 年 四川省 眉山市異地住院情況（按異地人群）明細表 人群分類 人員狀態(tài) 住院人數(shù)（人） 住院人次（人次） 基金支付額（萬元） 長期異地 在職 897 1,024 退休 2,196 2,964 1, 臨時異地 在職 150 217 退休 47 71 合 計 3,290 4,276 5 表 42:2021 年 四川省 眉山市異地住院 人數(shù)、人次對比表150472,964217718972,1961,0240500100015002021250030003500長期異地在職 長期異地退休 臨時異地在職 臨時異地退休住院人數(shù)（人）住院人次（人次） 表 43: 2021 年 四川省眉山市 異地就醫(yī)人群基金支付 金額 比例 圖 長期異地退休,1,75%臨時就醫(yī)在職, 6%臨時就醫(yī)退休, 2%長期異地在職, 17% 就醫(yī)類型以住院為主 我國醫(yī)療保險是以社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，個人賬戶主要用于一般門診費用，統(tǒng)籌基金用于住院和門診大病。而異地轉(zhuǎn)診和異地臨時就醫(yī)也主要 是住院轉(zhuǎn)診和急診住院治療，如福建省三明市 市 本級、新疆自治區(qū)克拉瑪依市 的異地就醫(yī)都是住院項目，山東省 青島市也只是從今年才開始辦理異地門診特殊疾病的業(yè)務。 即使是實行“通道式”的上海， 在 異地 的就醫(yī) 類型 中 ，住院也是在各類就醫(yī) 中費用最高的（見表 6 表 6－ 2）。二是事前發(fā)放型，目前主要是 大部分統(tǒng)籌地區(qū) 將個人賬戶資金直接發(fā)放給異地參保人員， 用于支付 異地定居人員的門診費用。三是事后報銷型，即是參保人員在異地就醫(yī)時先墊付醫(yī)療費用，事后再由統(tǒng)籌地區(qū)為參保人員報銷。而前兩種支付方式規(guī)模和金額都比較小，如上海每年 發(fā)放的個人賬戶資金約有 6,000 多萬元，遠低于 異地參保人員當年報銷的 醫(yī)療費用 總額 。 二、異地就醫(yī)管理中存在的問題及原因分析 （一）異地就醫(yī)管理中存在的問題 異地就醫(yī)行為難以有效控制 我國大部分統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員的異地就醫(yī)都有一些限制性的規(guī)定，如要求長期在異地就醫(yī)的參保人員必須在異地確定一家或一家以上的定點醫(yī)療機構(gòu)，并且不得隨意變更，參保人員必須在預先確定的定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)就醫(yī)，否則發(fā)生的醫(yī)療費用不得報銷；對異地轉(zhuǎn)診的參保人員則要求提供由當 地定點醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診需求證明，并 到 經(jīng)辦機構(gòu)備案后才能就醫(yī)。為此，經(jīng)辦機構(gòu)無法真正做到對供方的異地就醫(yī)行為進行嚴格管理，更無法預先了解異地臨時就醫(yī)和異地轉(zhuǎn)診的確切情況，更不可能對發(fā)生的費用進行有效的事前控制。 表 7:2021 年上海市異地就醫(yī)主要省市分布表 省 市 名 稱 就醫(yī)情況 待遇支付 人次（人次） 所占比例（％） 金額（萬元） 所占比例（％） 江 蘇 341,337 8, 浙 江 128,296 2, 北 京 9,732 安 徽 9,475 山 東 6,854 國內(nèi)其他省市區(qū) 28,946 系統(tǒng)未注明省市 297,866 8, 合計 822,506 21, 注：表中所列的是占總數(shù)比例超過 1%的省 、 (直轄 )市 異地就醫(yī)管理成本高難度大 8 目前，經(jīng)辦機構(gòu)對異地就醫(yī)的管理基本上是人工方式，與個人賬戶、定點醫(yī)療機構(gòu)、基金財務等其他管理工作完全實行計算機化、網(wǎng)絡化相比，其人工成本和管理成本比較高。而全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用的結(jié)算工作，由于完全建立了計算機系統(tǒng)、實現(xiàn)了網(wǎng)絡化，盡管定點醫(yī)療機構(gòu)超過了 1,000 多家，但是，具體經(jīng)辦工作人員不超過 50 人，僅占全市經(jīng)辦工作人員的十分之一。三是異地調(diào)查困難，由于參保人員就醫(yī)是 在異地，統(tǒng)籌地區(qū)要對其進行調(diào)查，只能采用發(fā)函調(diào)查和實地調(diào)查，調(diào)查的時間、成本和效果都不如當?shù)?。其中，發(fā)現(xiàn)一起由家族多人參與，與異地醫(yī)院內(nèi)部人員相勾結(jié)，偽造醫(yī)療費收據(jù)及病史的重大騙保案件，涉案金額達十幾萬元，涉嫌犯罪人員已移交司法部門處理。 盡管從總量看異地就醫(yī)騙詐保情況還出于少數(shù)，涉嫌犯罪的仍屬個案，但是，其社會影響遠大于定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，其最終后果會造成參保人員觸犯刑律，醫(yī)?；鹨餐y以追回全部損失。其次，為了有效控制參保人員異地就醫(yī)的行為，目前各統(tǒng)籌地區(qū)普遍對異地臨時就醫(yī)和異地轉(zhuǎn)診降低醫(yī)療保險待遇，參保人員個人負擔比本地就醫(yī)提高了 5～ 10%，待遇的雙重標準，加重了臨時異地就醫(yī)參保人員的負擔。 （二 ）存在問題的原因分析 統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一 根據(jù)我國地域大，經(jīng)濟發(fā)達程度不一，各地條件差異巨大的實際情況，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，除京、津、滬三個直轄市原則上建立全市級統(tǒng)籌外，其他統(tǒng)籌地區(qū)原則上可以 “ 亦市亦縣 ” ，目前，我國最大的統(tǒng)籌地區(qū)為上海市，參加各類社會醫(yī)療保險達 1,000 多萬人，基金規(guī)模接近達每年 200 億元；而小的縣級統(tǒng)籌地區(qū)，參保只有數(shù)萬人，基金規(guī)模每年僅數(shù)百萬。眾多的統(tǒng)籌地區(qū)，一方面，使得各地在制度設計上充分兼顧自己的實際情況，有利于醫(yī)療 保險擴面；另一方面，也使我國醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次偏低，每個統(tǒng)籌地區(qū)都存在著異地就醫(yī)，而各統(tǒng)籌地區(qū)之間以及不同的省市區(qū)之間都存在不同程度的異地就醫(yī)