【正文】 神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。（急性肝昏迷時(shí)多無用）。⑤ 清除血中毒性物質(zhì)：可用生物人工肝進(jìn)行血液灌流（無條件時(shí)可用血漿置換）。⑥ 糾正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。⑦ 對有腦水腫征象者，可用20%甘露醇。 2) 出血的防治① 補(bǔ)充凝血物質(zhì)：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物, 注射Vit K及其他止血藥。② 預(yù)防胃腸道大出血：可用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、洛賽克等。③ 食道靜脈曲張破裂出血：口服凝血酶、靜脈滴注垂體后葉素、腎上腺素冰鹽水灌胃、必要時(shí)可用生長抑素靜脈滴注?；蛴萌欢夜苤寡?。4． 預(yù)防和控制感染 控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應(yīng)用抗生素應(yīng)合理、適當(dāng)、足夠療程。禁用對肝臟有損害的抗生素，對明確嚴(yán)重感染者可選用：頭孢三嗪、頭孢他啶或泰能等。5． 腎功能不全（１） 禁用有腎功能損害的抗生素。（２） 消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、應(yīng)用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應(yīng)注意避免和及時(shí)處理。（３） 對肝腎綜合征，可試用：１） 山莨菪堿。２） 前列腺素E1（包括凱時(shí)）。對懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征的患者（少尿，血肌酐升高）應(yīng)早期應(yīng)用前列腺素E1（包括凱時(shí)）。３） 可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺。４） 氯芐唑胺。５） 透析。 【 預(yù) 防 】1. 管理傳染源 對急性乙型肝炎患者應(yīng)住院隔離治療，病情穩(wěn)定即可出院，不強(qiáng)調(diào)隔離日期，也不宜以HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常為出院標(biāo)準(zhǔn)。對恢復(fù)期HBsAg攜帶者應(yīng)定期隨訪。對獻(xiàn)血員應(yīng)在每次獻(xiàn)血前進(jìn)行體格檢查，有乙型肝炎病毒標(biāo)志任何一項(xiàng)陽性者不得獻(xiàn)血。對人群中體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀HBsAg攜帶者不按現(xiàn)癥肝炎病人處理，除不能獻(xiàn)血及從事直接接觸入口食品和保育員工作外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪。攜帶者要注意個(gè)人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生，以及行業(yè)衛(wèi)生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周圍環(huán)境，傳染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應(yīng)與健康人分開。 2. 切斷傳播途徑 （1）加強(qiáng)血制品的管理：使用血制品要有嚴(yán)格指征。 （2）防止醫(yī)源性傳播：對各種醫(yī)療及預(yù)防注射應(yīng)實(shí)行一人一針一管，各種醫(yī)療器械實(shí)行一人一用一消毒。嚴(yán)格對帶血污染物的消毒處理。應(yīng)對透析病房加強(qiáng)衛(wèi)生管理。對肝炎門診及病房的病案、用具應(yīng)單獨(dú)使用，各種診治手段應(yīng)單獨(dú)施行。2. 阻斷母嬰傳播：對HBsAg陽性的孕婦應(yīng)設(shè)專床分娩，產(chǎn)房所有器械應(yīng)嚴(yán)格消毒。乳頭有損傷的HBsAg陽性孕婦，應(yīng)暫停哺乳。對HBsAg陽性，尤其是HBeAg也陽性的孕婦所生的嬰兒，應(yīng)使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻斷。3. 保護(hù)易感人群（1）主動(dòng)免疫(乙肝疫苗)：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫劑量和程序?yàn)椋海保?一般易感人群(包括兒童和成人)，按0、6方案接種5ug，3針。２） 高危人群(腎透析病人、職業(yè)性乙肝密切接觸者等)每針為10ug。３） 新生兒，HBsAg陰性母親的新生兒第一針10ug，第3針各5ug。 ４） 對HBsAg陽性母親所生嬰兒，應(yīng)在出生后6小時(shí)內(nèi)先注射HBIG，然后于7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。丙型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：（１） 是否接受輸血或血制品，或應(yīng)用過消毒不嚴(yán)的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術(shù)治療，血液透析等。（２） 注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。2. 臨床表現(xiàn)：（１） 潛伏期2~26周，經(jīng)輸血傳播的丙肝多發(fā)生于輸血后5~12周。（２） 急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)酷似乙肝，但似更輕，亞臨床型較多見，約為臨床型的3倍，表現(xiàn)為單項(xiàng)ALT升高。臨床型中黃疸型約占1/3，無黃疸型約占2/3，%。半數(shù)以上的病例發(fā)展為慢性。 （３）慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。約20~38%慢性丙型肝炎患者在20年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，其中部分(15%)發(fā)展為肝細(xì)胞癌。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1） 肝功能試驗(yàn)：同乙型肝炎。（2） 病原學(xué)檢查：１） 血清抗HCV陽性，為近期或過去感染HCV的標(biāo)志。２） 血清HCV RNA陽性，為HCV現(xiàn)癥感染標(biāo)志。３） 肝組織中丙肝病毒抗原或HCV RNA陽性，即可確診為HCV感染。 【 鑒別診斷 】 丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎。 【 治療原則 】1. 丙型肝炎的一般護(hù)肝藥物與對癥治療與乙肝相同。2. 抗病毒治療：（１） 目前治療丙型肝炎的首選藥物為α干擾素。對急性丙型肝炎, IFNα治療可防止70%以上的急性丙肝轉(zhuǎn)為慢性。故對急性丙肝如有條件應(yīng)爭取采用IFN治療，對于經(jīng)濟(jì)條件較差的病人，可先觀察3~4個(gè)月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。（２） 對慢性丙肝，IFNα的療效在50%左右，但停藥后有50%復(fù)發(fā)，目前主張與病毒唑合用，可提高療效，亦可加大劑量、延長療程。 【 預(yù) 防 】1. 加強(qiáng)血制品管理，對獻(xiàn)血員嚴(yán)格進(jìn)行抗HCV篩查。2. 防止注射毒品及醫(yī)源性傳播。丁型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：與乙型肝炎相同。2. 臨床表現(xiàn) 潛伏期4~20周。人體感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV的同時(shí)感染(coinfection)和重疊感染(superinfection)兩種類型。（1） 同時(shí)感染：HDV與HBV同時(shí)感染。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時(shí)血清ALT可呈兩次高峰，預(yù)后一般比較良好，常呈自限性。（2） 重疊感染：在慢性HBV感染基礎(chǔ)上又發(fā)生了HDV感染。可表現(xiàn)為慢性HBsAg攜帶者急性發(fā)作或慢性乙型肝炎的惡化，易發(fā)生重型肝炎。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。（3） 慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來的。臨床表現(xiàn)與慢乙肝相似，但易發(fā)展為肝硬化或慢性重型肝炎。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 肝功能試驗(yàn)：基本上與HBV感染時(shí)相似。（２） 病原學(xué)檢查：1） 血清或肝組織中HDAg和（或）HDV RNA陽性有確診意義。2） 血清抗HDIgM為HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志。急性HDV感染，抗HDIgM呈一過性陽性（10~20日），慢性HDV感染持續(xù)陽性。3） 抗HD陽性可見于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）。 【 治療原則 】1. 一般護(hù)理及對癥治療與乙肝相同。2. 抗病毒治療：采用α干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。劑量及療程與乙肝相同。有人報(bào)告磷甲酸鈉有效。 【 預(yù) 防 】 原則同乙型肝炎。戊型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)（１） 注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過疫區(qū)、有不良飲食習(xí)慣、進(jìn)食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當(dāng)?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。（２） 可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。（３） 流行發(fā)病多見于雨季或洪水后。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。（４） 青壯年發(fā)病者多(75%)。2. 臨床表現(xiàn) 潛伏期16~75天，平均36天。戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長，癥狀常較重，黃疸常更明顯。約半數(shù)有發(fā)熱，1/3有關(guān)節(jié)痛。膽汁淤積癥較常見。本病為自限性，孕婦患該病時(shí)病情嚴(yán)重，易發(fā)生肝功能衰竭。一般不發(fā)展為慢性。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 肝功能檢查：與甲型肝炎相似。 （２） 病原學(xué)檢查： 1） 血清抗HEV或抗HEVIgM陽性均有診斷意義。 2） 血清和(或)糞便中HEV RNA陽性可確診。 【 治療原則 】1. 一般對癥及護(hù)肝治療同甲型肝炎。 2. 孕婦發(fā)生戊肝時(shí)，要強(qiáng)調(diào)臥床休息、高蛋白飲食。最好住院治療，予以支持及對癥治療，密切觀察病情，如有可疑，及早按重肝處理。 【 預(yù) 防 】1. 基本同甲型肝炎。重點(diǎn)是切斷傳播途徑，特別是水和糞便管理、飲食和個(gè)人衛(wèi)生。2. 急性戊肝按消化道隔離至肝功能恢復(fù)正?；蚱鸩『?周。3. 戊肝疫苗正在研制當(dāng)中。（ 周伯平 ）第二節(jié) 肝 硬 化 【 診斷要點(diǎn)】1. 患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān)，起病和病程可隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久。2. 具有營養(yǎng)障礙，慢性腸道感染、血吸蟲病、酗酒，尤其病毒性肝炎，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，質(zhì)地變硬者。3. 門脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。4. 肝功能有慢性損害：血清蛋白電泳丙種球蛋白進(jìn)行性增加，白蛋白進(jìn)行性減少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長。5. 肝纖維化的血清標(biāo)志：Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原、透明質(zhì)酸(HA)及層粘蛋白(LN)的含量可明顯升高。6. 肝臟活組織病理學(xué)檢查：有假小葉形成者。 【 鑒別診斷 】1. 早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難。后者多有血清酶學(xué)改變，肝臟質(zhì)地中等，表面光滑，B超有輔助鑒別診斷意義。2. 失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別。鑒別要點(diǎn)為腹水常規(guī)結(jié)合影像學(xué)檢查。 【 治療原則 】1. 休息：肝功能不良有其它并發(fā)癥者，宜臥床休息。有門脈高壓征象者，應(yīng)避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。2. 飲食：高蛋白，適量脂肪，富有維生素易消化食物為宜。有血氨增高者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)；有腹水者，應(yīng)少鹽或無鹽飲食，忌酒。對肝硬化腹水患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良而胃腸道功能又嚴(yán)重受損者，可采用胃腸外（靜脈）高營養(yǎng)。3. 藥物治療：（１） 護(hù)肝藥物：維生素Ｂ族、Ｃ，肌苷、肝太樂等。（２） 對癥藥物：鹽酸嗎叮啉、多酶片。（３） 利尿藥：堅(jiān)持聯(lián)合用藥、交替用藥、注意補(bǔ)鉀的原則，可選用安體舒通、氨苯喋啶、雙氫克尿噻、速尿、丁脲胺等。（４） 中成藥：大黃 蟲丸、復(fù)方丹參片、復(fù)方鱉甲煎丸等。4. 難治性腹水的治療應(yīng)監(jiān)護(hù)病人24小時(shí)出入水量，脈搏、血壓、呼吸，定期檢測電解質(zhì)、血清尿素氮、肌酐等，在治療普通肝硬化腹水基礎(chǔ)上,用以下方法（根據(jù)條件選用）：（１） 利尿劑＋擴(kuò)容方法 首選速尿（每日劑量可達(dá)240mg），20%甘露醇250ml，靜脈滴注，１小時(shí)內(nèi)滴完，同時(shí)用速尿。無鹽白蛋白：20%白蛋白50ml, 靜滴，一天一次。（２） 自身腹水回輸。（３） 腹腔穿刺放液。（４） 腹腔─頸靜脈分流術(shù)。 5. 并發(fā)癥的治療：失代償臨床過程中，易并發(fā)上消化道出血、感染、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、肝癌及門脈系統(tǒng)血栓形成，其治療見有關(guān)章節(jié)。（ 楊大國 ）第三節(jié) 輪狀病毒感染 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：流行季節(jié)北方以寒冷季節(jié)1～3月份為主，南方以春夏季為主，可以通過水污染暴發(fā)流行，亦可以通過接觸傳播。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時(shí)至一周。（1） 起病急，腹瀉為主，黃色水樣便，無粘液及膿血便，腹瀉每天5～10次不等，伴惡心，嘔吐，腹痛及乏力。（2） 腹部壓痛，腸鳴音增強(qiáng)，部分患者有不同程度的脫水。（3） 體溫正?；虻蜔?，病程數(shù)日或稍長，預(yù)后良好。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（1） 常規(guī)檢查血白細(xì)胞大致正常或稍偏高，分類中淋巴細(xì)胞增多，大便外觀稀水樣便，鏡檢多無異常，少數(shù)可見少量白細(xì)胞。（2） 糞便中病毒抗原檢測。 1） 電鏡檢查：糞便作免疫電鏡檢查可檢出輪狀病毒顆粒。 2） 單克隆ELISA法或免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測糞便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特異性較強(qiáng)。 3） 用ELISA法檢測患者血清中特異性IgM抗體，恢復(fù)期有4倍以上的增高則有診斷價(jià)值。 4） 病毒核酸電泳圖分析：提取病人糞便中的病毒核酸進(jìn)行聚丙烯酰胺凝膠電泳，根據(jù)電泳圖譜即可確診。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與其他腹瀉性疾病鑒別。 【 治療原則 】 無特效抗病毒藥物，以對癥治療為主，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。 【 預(yù) 防 】 隔離病人，防止食物和水的污染，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。（ 駱子義 ）第四節(jié) 新型腸道病毒感染急性出血性結(jié)膜炎(AHC) 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：病原主要為腸道病毒70型，亦有報(bào)道艾柯病毒11型，柯薩奇病毒A2B2型。我國在1971年開始發(fā)現(xiàn)本病，并已分離出腸道病毒70型。病人是本病主要傳染源，通過手指和用具等日常生活接觸傳播，亦可通過游泳等。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為14h，最長6d。起病急驟，迅速出現(xiàn)眼瞼水腫、充血、流淚和眼球痛，可出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱、頭痛、全身不適等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：在本病起病3d內(nèi)，可從患者結(jié)膜拭子或刮取物中檢出腸道病毒70型或柯薩奇病毒A24型。也可從患者雙份血清中檢出抗體效價(jià)的升高。4. 鑒別診斷：AHC應(yīng)與腺病毒引起的流行性角膜結(jié)膜炎(EKC)、急性卡他性結(jié)膜炎、游泳池性結(jié)膜炎（包涵體性結(jié)膜炎）相鑒別。 【 治療原則 】 目前尚無特殊有效藥物，除非合并細(xì)菌感染，否則無需使用抗菌藥物。%病毒唑眼藥水、干擾素眼藥水滴眼。 【 預(yù) 防 】 患者應(yīng)隔離至癥狀消失為止。用過的毛巾、手帕要進(jìn)行煮沸消毒，接觸過患者的手要用肥皂和清水洗干凈；流行期間應(yīng)避免到公共游泳池游泳。腸道病毒71型感染 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 流行病學(xué)：本病主要通過糞─口途徑傳播，以6歲以下兒童發(fā)病率最高。 2. 臨床表現(xiàn)：在不同地區(qū)的腸道病毒71型引起的流行中，其臨床表現(xiàn)不同。其表現(xiàn)可為手、足、口腔病或者無菌性腦膜炎，通常發(fā)生于1~3d的前驅(qū)性發(fā)熱之后。部分表現(xiàn)為類似于脊髓灰質(zhì)炎的急性癱瘓。少數(shù)表現(xiàn)為全身性