【正文】 度≥4倍增長有回顧性診斷價值。３） 恢復(fù)期：2～3天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，1～2日內(nèi)降至正常。接種疫苗后發(fā)病年齡向大年齡推移。（３） 血清學(xué)檢查取初期和２～４周后雙份血清進行血凝抑制試驗和補體結(jié)合試驗。病前有與急性期患者的接觸史。經(jīng)暗示說服，對癥治療后順利恢復(fù)。（４） 麻痹期：痙攣減少，病者逐漸安靜并可出現(xiàn)馳緩性麻痹，最終神志不清，呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。2. 防蚊和滅蚊：為預(yù)防乙腦的重要措施。３） 腎上腺皮質(zhì)激素。 【 治療原則 】 1. 一般治療（１） 病室隔離：患者應(yīng)隔離于有防蚊設(shè)備的病室內(nèi)。 （3） 恢復(fù)期：上述癥狀逐漸緩解。 典型的臨床經(jīng)過分為三期： （1） 初熱期：病初3日，起病急，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐。 【 預(yù) 防 】 1. 自動免疫：口服減毒活疫苗。癱瘓前期應(yīng)與病毒腦、化腦、結(jié)腦及乙腦相鑒別。病初以中性粒細胞較多，以后則以淋巴細胞為主。１） 脊髓型：主要為肢體或軀干肌弛緩性癱瘓。 3．實驗室檢查：可從皰疹液、糞便、口咽分泌物、尿和腦脊液中分離出病毒。%病毒唑眼藥水、干擾素眼藥水滴眼。我國在1971年開始發(fā)現(xiàn)本病，并已分離出腸道病毒70型。 1） 電鏡檢查：糞便作免疫電鏡檢查可檢出輪狀病毒顆粒。 5. 并發(fā)癥的治療：失代償臨床過程中，易并發(fā)上消化道出血、感染、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂、肝癌及門脈系統(tǒng)血栓形成，其治療見有關(guān)章節(jié)。（２） 對癥藥物：鹽酸嗎叮啉、多酶片。2. 失代償期肝硬化腹水患者須與結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別。（ 周伯平 ）第二節(jié) 肝 硬 化 【 診斷要點】1. 患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān)，起病和病程可隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久。 2） 血清和(或)糞便中HEV RNA陽性可確診。戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎。有人報告磷甲酸鈉有效。3. 實驗室檢查（１） 肝功能試驗：基本上與HBV感染時相似。人體感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV的同時感染(coinfection)和重疊感染(superinfection)兩種類型。2. 抗病毒治療：（１） 目前治療丙型肝炎的首選藥物為α干擾素。 （３）慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、血管炎等。３） 新生兒，HBsAg陰性母親的新生兒第一針10ug，第3針各5ug。嚴(yán)格對帶血污染物的消毒處理。 【 預(yù) 防 】1. 管理傳染源 對急性乙型肝炎患者應(yīng)住院隔離治療，病情穩(wěn)定即可出院，不強調(diào)隔離日期，也不宜以HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常為出院標(biāo)準(zhǔn)。5． 腎功能不全（１） 禁用有腎功能損害的抗生素。⑥ 糾正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。５） 還原型谷胱甘肽。３） 腎上腺皮質(zhì)激素：在病程早期(出現(xiàn)肝性腦病之前或剛出現(xiàn)時)，短期(3~5天,不超過5~10天)應(yīng)用中等劑量(相當(dāng)于潑尼松龍40mg/d)，可能有一定好處。加強口腔及皮膚護理，防止繼發(fā)感染。８） 促進蛋白質(zhì)合成：氨基酸制劑（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鮮血漿等。③ 靈芝糖肽、香菇多糖、小柴胡沖劑等。④ HBV復(fù)制標(biāo)志水平低者療效較好。適當(dāng)休息，生活規(guī)律，足夠睡眠，肝炎明顯活動時應(yīng)臥床休息，相對穩(wěn)定時可適當(dāng)活動和輕微鍛煉，以不疲勞為度。 【 鑒別診斷 】1. 急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎。 重型乙肝膽紅素迅速上升，ALT逐漸下降，而形成膽酶分離現(xiàn)象，膽固醇及膽固醇脂均下降，凝血酶原時間延長、A/G倒置、血氨升高，血漿支鏈氨基酸(BCAA)與芳香氨基酸(AAA)的比值下降或倒置。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征。 根據(jù)癥狀、體征、化驗綜合分析，以判定慢性肝炎的程度。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期30~180日，平均70日。搞好個人和集體衛(wèi)生，養(yǎng)成餐前便后洗手習(xí)慣，實行分餐制，加強水源、飲食、糞便管理，做好食具消毒及水產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督等。2. 護肝、退黃治療：一般對癥治療即可，亦可選用強力寧、門冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽(TAD)。 2） 糞便、血清或肝組織中發(fā)現(xiàn)HAV顆粒、HAV Ag或HAV RNA可確診為甲型肝炎。黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開始呈陽性反應(yīng)。本期持續(xù)2~6周。 甲型肝炎 【 診斷要點 】 1. 流行病學(xué)（１） 注意當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍星闆r；（２） 病前半月至一個半月有無甲型肝炎患者密切接觸史；個人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國外旅游、出差。臨床上以乏力、食欲減退、肝腫大及肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸。 2. 臨床表現(xiàn)潛伏期15~45日，平均30日。（２） 急性無黃疸型：臨床表現(xiàn)與黃疸型相似但較輕，也以乏力和胃腸道癥狀為主，但不出現(xiàn)黃疸。（３） 膽紅素測定：黃疸型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高，淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。 2. 黃疸型肝炎尚應(yīng)與溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸相鑒別； 3. 本病與乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎的鑒別，除參考流行病學(xué)資料外，主要依據(jù)血清病毒標(biāo)志物的檢測。有黃疸者用茵陳蒿湯加減，淤膽型肝炎可用涼血活血中藥。后者一般接種二次（0、6月）；（2） 被動免疫：對密切接觸的易感人群，可用人丙種球蛋白, 劑量：學(xué)齡前兒童1ml，學(xué)齡兒童2ml，成人3ml。（2） 慢性乙型肝炎 1） 我國的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因此，成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作，需與真正的急性乙型肝炎進行鑒別。 1） 急性重型肝炎：發(fā)病初期常似急性黃疸型肝炎,但病情發(fā)展迅猛，起病10日內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀(肝性腦病，如煩躁不安、神志不清、嗜睡、昏迷等)。但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史。 3） 單項抗HBs陽性，或同時伴有抗HBc陽性，肝功能正常,特別是血清抗HBs濃度大于10m IU/ml時，可基本排除乙型肝炎。4. 乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其他原因的肝硬化鑒別，如酒精性、寄生蟲性、膽汁性肝硬化等。 （2） 抗病毒和調(diào)節(jié)免疫治療 1） 干擾素：α干擾素對乙肝病毒復(fù)制有一定抑制作用。 3） 胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α1，與干擾素聯(lián)合使用似能提高HBV DNA與HBeAg陰轉(zhuǎn)率。３） 退黃藥物：門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、茵枝黃注射液、苦黃注射液、丹參注射液等。２） 飲食：高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍?。２?胸腺素 可用胸腺肽10~20mg/d，肌注或靜滴。５） 甘草甜素(強力寧、強力新等)，應(yīng)使用較大劑量。② 減少氨和其他毒性物質(zhì)從腸道吸收：口服乳果糖，可導(dǎo)瀉或醋酸灌腸以清除腸內(nèi)積氨、積血、積糞，口服抗生素(諾氟沙星、新霉素等)抑制腸道細菌。② 預(yù)防胃腸道大出血：可用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、洛賽克等。２） 前列腺素E1（包括凱時）。對人群中體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀HBsAg攜帶者不按現(xiàn)癥肝炎病人處理，除不能獻血及從事直接接觸入口食品和保育員工作外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強隨訪。2. 阻斷母嬰傳播：對HBsAg陽性的孕婦應(yīng)設(shè)專床分娩，產(chǎn)房所有器械應(yīng)嚴(yán)格消毒。（２） 注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。（2） 病原學(xué)檢查：１） 血清抗HCV陽性，為近期或過去感染HCV的標(biāo)志。（２） 對慢性丙肝，IFNα的療效在50%左右，但停藥后有50%復(fù)發(fā)，目前主張與病毒唑合用，可提高療效，亦可加大劑量、延長療程。（2） 重疊感染：在慢性HBV感染基礎(chǔ)上又發(fā)生了HDV感染。急性HDV感染，抗HDIgM呈一過性陽性（10~20日），慢性HDV感染持續(xù)陽性。（２） 可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。膽汁淤積癥較常見。最好住院治療，予以支持及對癥治療，密切觀察病情，如有可疑，及早按重肝處理。4. 肝功能有慢性損害：血清蛋白電泳丙種球蛋白進行性增加，白蛋白進行性減少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長。有門脈高壓征象者，應(yīng)避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。4. 難治性腹水的治療應(yīng)監(jiān)護病人24小時出入水量，脈搏、血壓、呼吸，定期檢測電解質(zhì)、血清尿素氮、肌酐等，在治療普通肝硬化腹水基礎(chǔ)上,用以下方法（根據(jù)條件選用）：（１） 利尿劑＋擴容方法 首選速尿（每日劑量可達240mg），20%甘露醇250ml，靜脈滴注，１小時內(nèi)滴完，同時用速尿。（1） 起病急，腹瀉為主，黃色水樣便，無粘液及膿血便，腹瀉每天5～10次不等，伴惡心，嘔吐，腹痛及乏力。 4） 病毒核酸電泳圖分析：提取病人糞便中的病毒核酸進行聚丙烯酰胺凝膠電泳，根據(jù)電泳圖譜即可確診。起病急驟，迅速出現(xiàn)眼瞼水腫、充血、流淚和眼球痛，可出現(xiàn)全身癥狀如發(fā)熱、頭痛、全身不適等。腸道病毒71型感染 【 診斷要點 】 1. 流行病學(xué)：本病主要通過糞─口途徑傳播，以6歲以下兒童發(fā)病率最高。（ 戴 煒 ）第五節(jié) 脊髓灰質(zhì)炎 【 診斷要點 】1. 流行病學(xué)：終年散發(fā)，以夏秋為多，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生，未曾正規(guī)服用過本病疫苗，病前2～3周內(nèi)有與本病患者接觸史者。４） 腦型：與病毒性腦炎非常類似，有高熱，驚厥，昏迷等癥狀。急性期血沉可增快。 （２） 肢體癱瘓：患肢安放在舒適的功能位置，防止受壓與外傷；下肢伸直并頂靠在垂直平板上，防止趾端下垂或畸形。4. 做好日常衛(wèi)生搞好環(huán)境衛(wèi)生，消滅蒼蠅，培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣等十分重要。２） 意識障礙。（２） 腦脊液：符合病毒性腦炎的改變。（４） 嚴(yán)密觀察病情，注意測量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察精神、意識、瞳孔及四肢肌張力等變化。 （４） 呼吸衰竭的處理：保持呼吸道通暢，預(yù)防缺氧，早期應(yīng)用呼吸興奮劑，使用人工呼吸器。其次是貓、狼、狐貍、食血蝙蝠。（２） 熒光抗體檢測，取氣管分泌物，尿沉渣、角膜印片及有神經(jīng)纖維的皮膚作切片，用熒光抗體染色，檢查狂犬病毒抗原。停用疫苗，采用大量皮質(zhì)激素，大多數(shù)可恢復(fù)?？捎斜囚?，腹瀉水樣便。 【 預(yù) 防 】1. 隔離：疑似病人進行呼吸道隔離與對癥治療。于發(fā)熱后2～3日可見到麻疹粘膜斑（Koplik39。２） 中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱，大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退，伴氣促，心率快，發(fā)紺，循環(huán)或心力衰竭，昏迷，抽搐。（２） 口腔、鼻、眼、皮膚應(yīng)保持清潔，多飲水，給予易消化和營養(yǎng)豐富飲食。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 皮疹消退、體溫正常3天以上，癥狀消失可予出院，有并發(fā)癥應(yīng)待癥狀基本消失，方可出院。皰疹表淺壁如黃豆至粟粒樣大小等，皰漿初清晰，后混濁。 【 治 療 】1. 注意休息，避免搔抓，保持手和皮膚粘膜清潔，防止繼發(fā)感染；皰疹破潰者局部涂1%龍膽紫。（1） 發(fā)熱：伴全身不適，體溫與病情成正比，熱型可呈雙峰型。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與化膿性腮腺炎、腮腺導(dǎo)管結(jié)石，頸部及耳前淋巴結(jié)炎、其他病毒引起的腮腺炎等鑒別。4. 腎上腺皮質(zhì)激素治療尚無肯定療效，對重癥或并發(fā)腦膜炎、心肌炎、睪丸炎時可考慮短期使用。２） 全身中毒癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛(一般稱為“三痛”)及全身酸痛。（4） 多尿期：見于病程第9~11病日，24小時尿量超過3000ml。 【 治療原則 】 以綜合治療為主。（３） 減輕外滲：每日補液1000ml左右，以平衡鹽液為主。（３） 應(yīng)用血管活性藥物：一般可采用血管收縮藥如間羥胺。（２） 促進利尿：應(yīng)用利尿劑如速尿和血管解痙劑如利尿合劑。（ 馬為民 ）第十三節(jié) 登革熱與登革出血熱 【 診斷要點 】1. 流行病學(xué) （１） 登革熱在東南亞呈地方性流行，而且隨交通傳播，各有關(guān)港口和旅游地區(qū)，都要警惕發(fā)生本病的可能性。大便常有潛血。 【 治療原則 】 以支持及對癥治療為主。（３） 腦型病例應(yīng)及時用20%甘露醇脫水，并靜脈滴注地塞米松。（２） 靜脈吸毒史。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期平均2~10年。3） 機會性腫瘤，如卡波濟(Kaposi)肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。7） 反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹感染。不能進食者，應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)。5. 各種機會性感染治療。（６） 弓形體：SD+乙胺嘧啶。嚴(yán)格血源及血制品的管理。（２） 皮疹。1:32有診斷意義。2. 病原治療：氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素均具特效，療程3~6日。居住處、工作處有鼠類或鼠蚤叮咬史。 【 治療原則 】 治療同流行性斑疹傷寒。（３） 淋巴結(jié)腫大：焦痂附近的局部淋巴結(jié)明顯腫大，有壓痛，全身淺表淋巴結(jié)輕度腫大。（３） 病原學(xué)檢查：取急性期患者全血接種小鼠腹腔，分離恙蟲病立克次體。2. 對癥治療：高熱可予物理降溫，慎用退熱劑，以防大汗虛脫。3. 個人防護：疫區(qū)戶外活動，勿在草地坐臥或放置衣帽。（２） 極期：病程的第２～３周，有典型表現(xiàn)，且易出現(xiàn)腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥。８） 恢復(fù)期：病程第5周,體溫,癥狀及體征均回復(fù)正常。（８） 妊娠傷寒。（２） 細菌培養(yǎng)：進行傷寒桿菌的病原學(xué)檢查是本病的確診依據(jù)。約10～30%的患者在整個病程中，本反應(yīng)的效價很低或陰性。對過高熱及癥狀重且已確診者可酌情給予強的松5～10mg，每日１次，至癥狀改善即停。 【 預(yù) 防 】1. 一般措施： 對急性期傷寒患者隔離，排泄物作無害化處理。“Ｈ”抗體較強。（１） 胃腸炎型：即常見食物中毒，多為夏秋季節(jié)飲食污染引起集體發(fā)病，以鼠傷寒、腸炎沙門氏菌較常見。3. 實驗室檢查（１） 免疫學(xué)檢查：肥達反應(yīng)對沙門氏菌感染診斷意