【正文】 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 免疫學(xué)檢查：肥達(dá)反應(yīng)對(duì)沙門氏菌感染診斷意義不大?！埃取笨贵w較強(qiáng)。對(duì)過高熱及癥狀重且已確診者可酌情給予強(qiáng)的松5～10mg，每日１次，至癥狀改善即停。（２） 細(xì)菌培養(yǎng)：進(jìn)行傷寒桿菌的病原學(xué)檢查是本病的確診依據(jù)。８） 恢復(fù)期：病程第5周,體溫,癥狀及體征均回復(fù)正常。3. 個(gè)人防護(hù)：疫區(qū)戶外活動(dòng)，勿在草地坐臥或放置衣帽。（３） 病原學(xué)檢查：取急性期患者全血接種小鼠腹腔，分離恙蟲病立克次體。 【 治療原則 】 治療同流行性斑疹傷寒。2. 病原治療：氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素均具特效，療程3~6日。（２） 皮疹。（６） 弓形體：SD+乙胺嘧啶。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3） 機(jī)會(huì)性腫瘤，如卡波濟(jì)(Kaposi)肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。（２） 靜脈吸毒史。 【 治療原則 】 以支持及對(duì)癥治療為主。（ 馬為民 ）第十三節(jié) 登革熱與登革出血熱 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué) （１） 登革熱在東南亞呈地方性流行，而且隨交通傳播，各有關(guān)港口和旅游地區(qū)，都要警惕發(fā)生本病的可能性。（３） 應(yīng)用血管活性藥物：一般可采用血管收縮藥如間羥胺。 【 治療原則 】 以綜合治療為主。２） 全身中毒癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛(一般稱為“三痛”)及全身酸痛。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與化膿性腮腺炎、腮腺導(dǎo)管結(jié)石，頸部及耳前淋巴結(jié)炎、其他病毒引起的腮腺炎等鑒別。 【 治 療 】1. 注意休息，避免搔抓，保持手和皮膚粘膜清潔，防止繼發(fā)感染；皰疹破潰者局部涂1%龍膽紫。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 皮疹消退、體溫正常3天以上，癥狀消失可予出院，有并發(fā)癥應(yīng)待癥狀基本消失，方可出院。２） 中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱，大片融合性皮疹或出疹不透或剛出疹又隱退，伴氣促，心率快，發(fā)紺，循環(huán)或心力衰竭，昏迷，抽搐。 【 預(yù) 防 】1. 隔離：疑似病人進(jìn)行呼吸道隔離與對(duì)癥治療。停用疫苗，采用大量皮質(zhì)激素，大多數(shù)可恢復(fù)。其次是貓、狼、狐貍、食血蝙蝠。（４） 嚴(yán)密觀察病情，注意測(cè)量體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察精神、意識(shí)、瞳孔及四肢肌張力等變化。２） 意識(shí)障礙。 （２） 肢體癱瘓：患肢安放在舒適的功能位置，防止受壓與外傷；下肢伸直并頂靠在垂直平板上，防止趾端下垂或畸形。４） 腦型：與病毒性腦炎非常類似，有高熱，驚厥，昏迷等癥狀。腸道病毒71型感染 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 流行病學(xué)：本病主要通過糞─口途徑傳播，以6歲以下兒童發(fā)病率最高。 4） 病毒核酸電泳圖分析：提取病人糞便中的病毒核酸進(jìn)行聚丙烯酰胺凝膠電泳，根據(jù)電泳圖譜即可確診。4. 難治性腹水的治療應(yīng)監(jiān)護(hù)病人24小時(shí)出入水量，脈搏、血壓、呼吸，定期檢測(cè)電解質(zhì)、血清尿素氮、肌酐等，在治療普通肝硬化腹水基礎(chǔ)上,用以下方法（根據(jù)條件選用）：（１） 利尿劑＋擴(kuò)容方法 首選速尿（每日劑量可達(dá)240mg），20%甘露醇250ml，靜脈滴注，１小時(shí)內(nèi)滴完，同時(shí)用速尿。4. 肝功能有慢性損害：血清蛋白電泳丙種球蛋白進(jìn)行性增加，白蛋白進(jìn)行性減少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。膽汁淤積癥較常見。急性HDV感染，抗HDIgM呈一過性陽(yáng)性（10~20日），慢性HDV感染持續(xù)陽(yáng)性。（２） 對(duì)慢性丙肝，IFNα的療效在50%左右，但停藥后有50%復(fù)發(fā)，目前主張與病毒唑合用，可提高療效，亦可加大劑量、延長(zhǎng)療程。（２） 注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。對(duì)人群中體檢發(fā)現(xiàn)無癥狀HBsAg攜帶者不按現(xiàn)癥肝炎病人處理，除不能獻(xiàn)血及從事直接接觸入口食品和保育員工作外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪。② 預(yù)防胃腸道大出血：可用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、洛賽克等。５） 甘草甜素(強(qiáng)力寧、強(qiáng)力新等)，應(yīng)使用較大劑量。２） 飲食：高糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍罪嬍场? 3） 胸腺肽：包括人工合成胸腺肽α1，與干擾素聯(lián)合使用似能提高HBV DNA與HBeAg陰轉(zhuǎn)率。4. 乙型肝炎肝硬化應(yīng)與其他原因的肝硬化鑒別，如酒精性、寄生蟲性、膽汁性肝硬化等。但慢性淤膽型肝炎有慢性肝炎病史。（2） 慢性乙型肝炎 1） 我國(guó)的慢乙肝往往是新生兒或嬰幼兒期感染，在成年期方出現(xiàn)癥狀或肝功能異常而被發(fā)現(xiàn)，因此，成年人中以急性乙型肝炎表現(xiàn)形式者約有半數(shù)是慢性乙肝病毒感染的急性發(fā)作，需與真正的急性乙型肝炎進(jìn)行鑒別。有黃疸者用茵陳蒿湯加減，淤膽型肝炎可用涼血活血中藥。（３） 膽紅素測(cè)定：黃疸型肝炎血清直接與間接膽紅素均升高，淤膽型肝炎血膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。 2. 臨床表現(xiàn)潛伏期15~45日，平均30日。 甲型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 流行病學(xué)（１） 注意當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍星闆r；（２） 病前半月至一個(gè)半月有無甲型肝炎患者密切接觸史；個(gè)人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國(guó)外旅游、出差。黃疸前期末尿膽紅素及尿膽原開始呈陽(yáng)性反應(yīng)。2. 護(hù)肝、退黃治療：一般對(duì)癥治療即可，亦可選用強(qiáng)力寧、門冬氨酸鉀鎂或還原型谷胱甘肽(TAD)。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期30~180日，平均70日。晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征。 【 鑒別診斷 】1. 急性乙型肝炎的鑒別診斷同甲型肝炎。④ HBV復(fù)制標(biāo)志水平低者療效較好。８） 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成：氨基酸制劑（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鮮血漿等。３） 腎上腺皮質(zhì)激素：在病程早期(出現(xiàn)肝性腦病之前或剛出現(xiàn)時(shí))，短期(3~5天,不超過5~10天)應(yīng)用中等劑量(相當(dāng)于潑尼松龍40mg/d)，可能有一定好處。⑥ 糾正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安。 【 預(yù) 防 】1. 管理傳染源 對(duì)急性乙型肝炎患者應(yīng)住院隔離治療，病情穩(wěn)定即可出院，不強(qiáng)調(diào)隔離日期，也不宜以HBsAg陰轉(zhuǎn)或肝功能完全恢復(fù)正常為出院標(biāo)準(zhǔn)。３） 新生兒，HBsAg陰性母親的新生兒第一針10ug，第3針各5ug。2. 抗病毒治療：（１） 目前治療丙型肝炎的首選藥物為α干擾素。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 肝功能試驗(yàn)：基本上與HBV感染時(shí)相似。戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎。（ 周伯平 ）第二節(jié) 肝 硬 化 【 診斷要點(diǎn)】1. 患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān)，起病和病程可隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久。（２） 對(duì)癥藥物：鹽酸嗎叮啉、多酶片。 1） 電鏡檢查：糞便作免疫電鏡檢查可檢出輪狀病毒顆粒。%病毒唑眼藥水、干擾素眼藥水滴眼。１） 脊髓型：主要為肢體或軀干肌弛緩性癱瘓。癱瘓前期應(yīng)與病毒腦、化腦、結(jié)腦及乙腦相鑒別。 典型的臨床經(jīng)過分為三期： （1） 初熱期：病初3日，起病急，發(fā)熱，伴頭痛、惡心、嘔吐。 【 治療原則 】 1. 一般治療（１） 病室隔離：患者應(yīng)隔離于有防蚊設(shè)備的病室內(nèi)。2. 防蚊和滅蚊：為預(yù)防乙腦的重要措施。經(jīng)暗示說服，對(duì)癥治療后順利恢復(fù)。（３） 血清學(xué)檢查取初期和２～４周后雙份血清進(jìn)行血凝抑制試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。３） 恢復(fù)期：2～3天，皮疹出齊出透，體溫隨之下降，1～2日內(nèi)降至正常。（２） 喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物，喉梗阻嚴(yán)重者及早考慮氣管切開。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 早期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體。２） 血清和尿淀粉酶：90%患者有輕至中度增高。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8~39天，一般為2周。 （2）血清學(xué)檢查１） 血清、血細(xì)胞和尿中檢出EHFV病毒抗原和血清中特異性IgM抗體，具有確診意義。2. 低血壓休克期：治療原則為積極補(bǔ)充血容量，注意糾酸，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物。應(yīng)鼓勵(lì)患者多從口服補(bǔ)充。２） 病毒RNA的檢測(cè)：采用RTPCR法檢測(cè)登革病毒核酸簡(jiǎn)便、特異、敏感。2. 防蚊滅蚊，消滅伊蚊孳生場(chǎng)所，噴灑殺蟲劑消滅幼蟲和成蚊。常伴疲勞、發(fā)熱、全身不適和體重減輕等。（４） CD4/CD81。（３） 肺TB：INH+EMB+SM。（ 周伯平 ）第三十二章 立克次體病 735第三十二章 立克次體病第一節(jié) 流行性斑疹傷寒 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué) 注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r與發(fā)病季節(jié)，疫區(qū)居住或1個(gè)月內(nèi)去過流行區(qū)、有虱叮咬史或與斑疹傷寒病人接觸史等有重要參考價(jià)值。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與地方性斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒、鉤體病、流行性出血熱、回歸熱等相鑒別。（３） 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、立克次體凝集或間接免疫熒光試驗(yàn)可資與流行性斑疹傷寒區(qū)別。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少或正常，有并發(fā)癥時(shí)則增多，分類核左移。退熱后劑量減半，再用5~10日。５） 意識(shí)朦朧、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。嚴(yán)重病人病程較長(zhǎng)，或并發(fā)腸出血時(shí)，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。病人按消化道傳染病隔離，注意體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。2. 預(yù)防接種：易感人群皮下注射三聯(lián)疫苗，第２、３次各注射１ml，每次間隔１周。（４） 敗血癥型：有不規(guī)則熱或者弛張熱，可伴有黃疸及肝功異常、或骨髓炎、體腔化膿性感染如腦膜炎、膿胸等。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與細(xì)菌性食物中毒、細(xì)菌性痢疾、霍亂、化學(xué)毒物或生物毒物性胃腸炎、病毒性胃腸炎、傷寒及副傷寒鑒別。（ 楊大國(guó) ）第二節(jié) 沙門氏菌感染 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué) 沙門氏菌的傳染方式因各種情況而異。3. 并發(fā)癥的治療（１） 腸出血及腸穿孔：與外科共同治療。抽血量需10ml。（３） 遷延型。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期多為１～２周（3～60日）。 上述疾病無焦痂及潰瘍是其主要鑒別點(diǎn)。（ 周伯平 ）第三節(jié) 恙 蟲 病 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)是否到過流行區(qū)，有無戶外工作，露天野營(yíng)或在田邊草叢上坐、臥地休息等。心功能不全應(yīng)用強(qiáng)心劑等。（５） 其他：脾腫大或肝腫大、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀、支氣管炎、支氣管肺炎等。 【 預(yù) 防 】1. 控制傳染源：病人及無癥狀HIV攜帶者應(yīng)注意隔離，病人單人居住，房間隔離。（２） 蛋白酶抑制劑：Ritonavir、Indinavir、Saquinavir等。2） 持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個(gè)月以上。（５） 有過梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等病史。2. 對(duì)癥治療：高熱時(shí)先用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑。2. 臨床表現(xiàn) （１） 登革熱：主要為急性起病，發(fā)熱、全身疼痛、皮疹、出血、全身淺表淋巴結(jié)腫大。（５） 腎上腺皮質(zhì)激素：適用于重度休克。治療中要注意防治休克、腎功能衰竭和出血。 （2） 低血壓休克期：一般見于病程第4~6天。2. 對(duì)癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進(jìn)行內(nèi)治外敷。 【 預(yù) 防 】1. 管理傳染源：水痘患兒應(yīng)隔離到全部皰疹干燥結(jié)痂為止。3. 接種麻疹減毒活疫苗，是最主要的措施。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 血象：白細(xì)胞總數(shù)減低或正常。4. 藥物預(yù)防：可試用金剛烷胺或甲基金剛烷胺，成人每日二次，每次100mg，連服7～14天。免疫血清有兩種，抗狂犬病馬血清及人體狂犬病免疫球蛋白，有可疑病例，咬傷后立即注射馬血清制品20ml（皮試陰性后），小兒每公斤40IU或人體抗狂犬病免疫球旦白20IU/Kg；3. 預(yù)防接種：二倍體細(xì)胞疫苗，或地鼠腎細(xì)胞疫苗在咬傷后當(dāng)日及第190日各肌注1ml（地鼠腎細(xì)胞疫苗2ml）。（３） 興奮期：病者出現(xiàn)極度興奮狀態(tài)，對(duì)水的刺激特別敏感，甚至水聲、光和風(fēng)的刺激也會(huì)招致喉頭痙攣或呼吸困難；交感神經(jīng)興奮，病者唾液分泌增多，迷走神經(jīng)、舌下及舌咽神經(jīng)受損，致吞咽困難，故病者常表現(xiàn)為多汁，流涎、喉頭痙攣，此時(shí)體溫可高熱達(dá)40℃，但患者始終神志清楚，部份患者出現(xiàn)精神異常，定向力障礙。１） 物理降溫。５） 顱內(nèi)壓升高征：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、脈率減慢，嬰兒前囟隆起。（３） 藥物療法 如氫溴酸加蘭他敏、地巴唑、新斯的明及維生素BB12等。如足馬蹄內(nèi)翻或外翻，脊柱畸形等。部分表現(xiàn)為類似于脊髓灰質(zhì)炎的急性癱瘓。 【 預(yù) 防 】 隔離病人，防止食物和水的污染，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。（３） 腹腔穿刺放液。 【 鑒別診斷 】1. 早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 肝功能檢查：與甲型肝炎相似。2. 抗病毒治療：采用α干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。丁型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：與乙型肝炎相同。臨床型中黃疸型約占1/3，無黃疸型約占2/3，%。 2. 切斷傳播途徑 （1）加強(qiáng)血制品的管理：使用血制品要有嚴(yán)格指征。4． 預(yù)防和控制感染 控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應(yīng)用抗生素應(yīng)合理、適當(dāng)、足夠療程。３） 丹參注射液。(肝昏迷時(shí)禁食蛋白)補(bǔ)充足量維生素B、C、及K。 6） 中醫(yī)藥及其制劑：① 豬苓多糖合用乙肝疫苗。 （1） 一般治療：高蛋白，高維生素飲食。慢性乙肝ALT、AST持續(xù)增高或反復(fù)升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反應(yīng)病情嚴(yán)重程度。 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛