【正文】 疸常更明顯。 【 治療原則 】1. 一般對(duì)癥及護(hù)肝治療同甲型肝炎。2. 具有營(yíng)養(yǎng)障礙，慢性腸道感染、血吸蟲病、酗酒，尤其病毒性肝炎，發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，質(zhì)地變硬者。鑒別要點(diǎn)為腹水常規(guī)結(jié)合影像學(xué)檢查。（３） 利尿藥：堅(jiān)持聯(lián)合用藥、交替用藥、注意補(bǔ)鉀的原則，可選用安體舒通、氨苯喋啶、雙氫克尿噻、速尿、丁脲胺等。（ 楊大國(guó) ）第三節(jié) 輪狀病毒感染 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：流行季節(jié)北方以寒冷季節(jié)1～3月份為主，南方以春夏季為主，可以通過水污染暴發(fā)流行，亦可以通過接觸傳播。 2） 單克隆ELISA法或免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測(cè)糞便上清液中的病毒抗原，后者敏感性及特異性較強(qiáng)。病人是本病主要傳染源，通過手指和用具等日常生活接觸傳播，亦可通過游泳等。 【 預(yù) 防 】 患者應(yīng)隔離至癥狀消失為止。 【 治療和預(yù)防 】 本病主要為對(duì)癥療法。２） 腦干型：出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹，呼吸中樞或血管運(yùn)動(dòng)中樞損害的相應(yīng)表現(xiàn)。熱退后白細(xì)胞迅速恢復(fù)正常而蛋白仍增高，呈蛋白質(zhì)—細(xì)胞分離現(xiàn)象，糖及氯化物均正常。癱瘓期應(yīng)與感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎(格林巴利綜合征)、家族性周期性癱瘓、周圍神經(jīng)炎、引起輕癱的其他腸道病毒感染及假性癱瘓等疾病相鑒別。2. 被動(dòng)免疫：肌注丙種球蛋白，~。 （2） 極期：病程3~10日。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語(yǔ)、肢體癱瘓等。（２） 飲食與營(yíng)養(yǎng)：足夠的營(yíng)養(yǎng)及水份，昏迷者可用鼻飼。 （２） 驚厥的處理：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原因，并予以相應(yīng)處理。3. 預(yù)防接種：是保護(hù)易感人群的主要有效措施。 整個(gè)病程不超過6天，10天者為罕見。（３） 狂犬疫苗注射引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、肢體麻木及各種癱瘓，但無(wú)恐水和高度興奮狀態(tài)。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期為１～３日（數(shù)小時(shí)～４日）。 【 鑒別診斷 】 本病與其他上呼吸道病毒感染、急性細(xì)菌性扁桃腺炎、鉤端螺旋體病等相鑒別。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。皮疹按出疹順序隱退，遺留褐色的色素沉著，伴糠麩樣脫屑。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與常見出疹性疾病進(jìn)行鑒別，主要為風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物疹、過敏性皮疹等。（３） 心血管功能不全：應(yīng)及時(shí)使用快速洋地黃藥物，同時(shí)應(yīng)用速尿等利尿劑。2. 臨床表現(xiàn)(１） 水痘１） 嬰幼兒常無(wú)癥狀或癥狀輕微，年長(zhǎng)兒童及成人常有周身不適，持續(xù)1天左右。（２） 早期皰疹液可分離到VZV。（ 戴 煒 ）第十一節(jié) 流行性腮腺炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意流行情況，病前二、三周內(nèi)有無(wú)接觸史，流腮疫苗接種史，有無(wú)既往患此病史。３） 血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對(duì)可疑病例有診斷價(jià)值，雙份血清效價(jià)4倍以上的增高或一份血清效價(jià)達(dá)1：64者有診斷意義。高熱頭痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮(zhèn)痛藥。臨床上可分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期5期。（3） 少尿期：見于病程第5~7日。２） 特異性IgG抗體：雙份血清效價(jià)升高4倍以上才有診斷意義。注意觀察神志、血壓、脈搏及出血、外滲情況，記錄24小時(shí)出入液量。（１） 補(bǔ)充血容量：宜早期、快速和適量，輸注平衡鹽液。２） 減少蛋白分解，控制氮質(zhì)血癥。 【 預(yù) 防 】 采用以滅鼠、防鼠為中心的綜合性措施。如伴有循環(huán)衰竭則為登革休克綜合征。３） 病毒分離：取患者1~3日血清或全血接種乳鼠腦內(nèi)、猴腎細(xì)胞或白蚊伊蚊細(xì)胞株(C3/36)，可分離出病毒。（２） 有出血傾向時(shí)，可選用止血敏、安絡(luò)血、Vit C、Vit K等止血藥。3. 疫苗正在研究試用中。（８） 輸入未經(jīng)抗HIV檢測(cè)的血液。（4） 艾滋?。褐饕憩F(xiàn)有以下幾個(gè)方面：1） 全身癥狀(艾滋病相關(guān)綜合征)：包括發(fā)熱、消瘦(體重減輕10%以上)、淋巴結(jié)腫大、疲乏、腹瀉、盜汗等。5） 3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上。（５） 可找到上述各種合并感染的病原學(xué)或腫瘤的病理依據(jù)。（２） ILII。（４） 隱球菌腦膜炎：二性霉素或氟康唑。2. 切斷傳播途徑：加強(qiáng)安全健康的性行為教育，提倡使用避孕套。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期一般10~14天(5~23天)。（２） 血清學(xué)檢查１） 外斐氏反應(yīng)：變形桿菌OX19凝集效價(jià)在1:160以上為陽(yáng)性，對(duì)診斷有參考價(jià)值。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，口腔護(hù)理和更換體位極為重要，以防發(fā)生口腔感染、肺部感染、褥瘡等。 3. 保護(hù)易感者：對(duì)疫區(qū)居民及新入疫區(qū)人員注射疫苗，可減輕病情。（４） 動(dòng)物接種：取早期患者血注入雄性豚鼠腹腔，可見陰囊腫脹反應(yīng)，鞘膜滲出液中可檢出大量立克次體。（２） 焦痂及潰瘍：對(duì)診斷最具有特異性。（２） 血清學(xué)檢查：外斐反應(yīng)OXk凝集效價(jià)1:160以上或雙份血清4倍以上升高，恙蟲病立克次體補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性均有診斷意義。高熱量半流質(zhì)飲食，適當(dāng)補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。 【 預(yù) 防 】1. 消滅傳染源：主要是滅鼠。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，體溫呈階梯形上升，可在５～７日內(nèi)達(dá)到39～40℃，常伴全身不適。６） 玫瑰疹：約于第３病日出現(xiàn)，軀干上部為多，為色淡紅、稍高出皮膚的小形斑丘疹，約１周消退。（６） 小兒傷寒。2） 尿：高熱病人可有輕度蛋白尿。陽(yáng)性率可達(dá)90%。應(yīng)給予熱量高、易消化的飲食，發(fā)熱期間宜流質(zhì)或無(wú)渣飲食,少量多餐。一般認(rèn)為合并膽石癥或膽囊疾患的慢性帶菌者，須同時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，才能獲得較好的效果。保護(hù)期可達(dá)2～3年，保護(hù)率可達(dá)70%。2. 臨床表現(xiàn) 潛伏期：食入染菌食物后8～48小時(shí)發(fā)生胃腸炎癥狀。血培養(yǎng)或膿汁培養(yǎng)可證實(shí),如豬霍亂沙門氏菌感染。嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉嚴(yán)重者對(duì)癥處理。腸炎型、胃腸炎型及痢疾型由糞培養(yǎng)陽(yáng)性證實(shí)，而敗血癥及傷寒型則同時(shí)作血液或骨髓穿刺培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)。（２） 腸炎型：以腹瀉、腹痛為主，病程遷延，粘液性便。但副傷寒甲、乙可有回憶反應(yīng)，而副傷寒丙因不作疫苗注射，故出現(xiàn)回憶反應(yīng)機(jī)會(huì)較少；2. 副傷寒乙易成為慢性膽囊炎或帶菌者,故發(fā)病數(shù)較多；3. 對(duì)人體致病產(chǎn)生的臨床類型，三者均以腸炎型多于傷寒及敗血型；4. 治療方法依臨床型而不同，腸炎型給抗菌藥３～５日即可，而腸外侵襲的傷寒型、敗血癥型則需按10～14日長(zhǎng)療程治療；5. 副傷寒引起腸出血或腸穿孔者較傷寒為少，但腸外并發(fā)癥和骨髓炎、肝炎、體腔膿腫卻反而常見。對(duì)恢復(fù)期及慢性帶菌者作抗菌等治療，并應(yīng)追查隨訪一年。對(duì)耐氯霉素的傷寒，可選用喹諾酮類藥物；（３） 頭孢菌素類：其是第三代頭孢菌素中的頭孢曲松（頭孢三嗪）、頭孢哌酮、頭孢他啶等；（４） 復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZTMP）。 【 鑒別診斷 】 本病早期（第１周以內(nèi)）應(yīng)與病毒感染、瘧疾、鉤端螺旋體病及病毒性肝炎鑒別。１） 血培養(yǎng)：盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采血，以含膽汁的培養(yǎng)基為好。在病程的2～3周左右，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，再次引起菌血癥而引起復(fù)發(fā)或再燃。（２） 暴發(fā)型（重型）。２） 消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹部不適或有隱痛，以右下腹明顯。（ 周伯平 ）第三十三章 細(xì)菌性疾病 761第三十三章 細(xì)菌性疾病第一節(jié) 傷寒與副傷寒傷 寒 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：接觸傷寒患者或傷寒慢性帶菌者，糞便污染的飲食或物品，或進(jìn)入傷寒流行疫區(qū)后，在幾日至三周可發(fā)病。有嚴(yán)重毒血癥伴低血容量者，可補(bǔ)充血漿，右旋糖酐等，并短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，必要時(shí)使用血管活性藥物。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與斑疹傷寒、傷寒、鉤體病、瘧疾等疾病相鑒別。（５） 肝脾腫大：均屬輕度，且質(zhì)軟。對(duì)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室或滅鼠防疫人員，應(yīng)予疫苗接種。 臨床特征與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀較輕，病程較短，并發(fā)癥少。劇烈頭痛及譫妄、躁動(dòng)者可用鎮(zhèn)靜劑。以上試驗(yàn)，如滴度在療程中有4倍以上升高，意義更大。（４） 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：可有中毒性心肌炎，出現(xiàn)循環(huán)衰竭。注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃刀、牙刷等。亦可局部放療。（２） 口腔念珠菌感染：① 4%蘇打水漱口。2. 抗病毒治療（１） 逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：疊氮脫氧胸苷(AZT)、雙去氧肌苷(DDI)、雙去氧胞苷(DDC)、ZDV、3TC、D4T等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 血WBC及淋巴細(xì)胞減少，Hb下降。1） 原因不明的免疫功能低下。（1） 急性HIV感染：感染HIV后，部分患者出現(xiàn)一過性類似傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀，持續(xù)1~2周。（４） 與HIV/AIDS患者有密切接觸史。可適量加用腎上腺素皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀和改善休克。加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔和皮膚清潔，保持大便通暢。腦型病例CSF壓力升高，蛋白和白細(xì)胞正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常。（３） 在伊蚊孳生的季節(jié)，發(fā)生前15日內(nèi)在流行區(qū)居住或逗留史，對(duì)診斷有一定價(jià)值。（４） 透析療法：腹膜透析和血液透析。（４） 強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：心功能不全時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥物如西地蘭等。（４） 改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗藥。早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對(duì)病理生理進(jìn)行對(duì)癥治療。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 （１）常規(guī)檢查１） 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中淋巴細(xì)胞增多，有異型淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)明顯降低。４） 腎損害：蛋白尿和管形等。 【 預(yù) 防 】 1．及早隔離患者直至腮腺腫完全消失，自發(fā)病起算，隔離10天。臥床休息，注意口腔衛(wèi)生，飲食以流質(zhì)、軟食為主，適當(dāng)增加維生素。（3） 其它系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現(xiàn)。3. 服用多種維生素。（2） 帶狀皰疹１） 初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺異?；蛏窠?jīng)痛２） 一般2～5日后沿著周圍神經(jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，在1～3天內(nèi)發(fā)展成米粒或綠豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3～4天內(nèi)變成混濁，7～8天后干燥，10～12天后結(jié)痂 ，2～3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。無(wú)并發(fā)癥兒童在家中隔離，以減少傳播和繼發(fā)院內(nèi)感染。（４） ～，肌注，共2～3日。 （３） 并發(fā)癥：常見并發(fā)癥有肺炎、喉炎與腦炎。２） 出疹期：3～5天，多于發(fā)熱后第4～5天出疹，初見于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅(qū)干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。3. 疫苗預(yù)防：減毒活疫苗主要用于健康成人及兒童，滅活疫苗主要用于老人、嬰幼兒及有基礎(chǔ)疾病者。（３） 肺炎型流感（流感病毒肺炎）：主要發(fā)生于老年，幼兒，初起典型流感，出現(xiàn)高熱、衰竭、劇咳、血性痰、呼吸迫促、發(fā)紺等。 【 預(yù) 防 】1. 加強(qiáng)管理動(dòng)物，家犬要作預(yù)防注射，一旦發(fā)現(xiàn)病犬，即立即擊斃，焚毀深埋；2. 傷口處理：立即用20%肥皂水徹底清洗20分鐘以上，再用75%酒精或2%碘酒涂擦，如有高價(jià)免疫血清，可作局部浸潤(rùn)注射及肌肉注射。（３） 病人唾液、腦脊液或死后腦組織可接種動(dòng)物，分離病毒、檢測(cè)尼基小體或印片作熒光免疫檢查病毒抗原。（２） 前驅(qū)期：發(fā)熱、頭痛、全身不適，50～80%病人傷口處有麻木發(fā)癢感。 （６） 中醫(yī)中藥。2. 對(duì)癥治療（１） 高熱的處理：℃以下。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)雙份血清抗體有4倍以上增長(zhǎng)者有診斷價(jià)值。４） 呼吸衰竭。由蚊蟲叮咬傳播。（２） 功能鍛煉。２） 血清學(xué)免疫學(xué)檢查：可采用中和試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，病程中滴度有4倍以上升高, 意義更大。最初３～６個(gè)月恢復(fù)較快，以后仍不斷進(jìn)步，但速度減慢，１～２年后仍不恢復(fù)成為后遺癥。癱瘓型為本病之典型表現(xiàn)，可分以下各期： （1） 前驅(qū)期：多有低熱或中度發(fā)熱，乏力，咽痛等上呼吸道癥狀，或食欲不振，腹瀉，腹痛等消化道癥狀，持續(xù)1～4天。其表現(xiàn)可為手、足、口腔病或者無(wú)菌性腦膜炎，通常發(fā)生于1~3d的前驅(qū)性發(fā)熱之后。也可從患者雙份血清中檢出抗體效價(jià)的升高。 【 治療原則 】 無(wú)特效抗病毒藥物，以對(duì)癥治療為主，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。（3） 體溫正常或低熱，病程數(shù)日或稍長(zhǎng)，預(yù)后良好。（２） 自身腹水回輸。有血氨增高者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)；有腹水者，應(yīng)少鹽或無(wú)鹽飲食，忌酒。6. 肝臟活組織病理學(xué)檢查：有假小葉形成者。重點(diǎn)是切斷傳播途徑，特別是水和糞便管理、飲食和個(gè)人衛(wèi)生。一般不發(fā)展為慢性。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。 【 治療原則 】1. 一般護(hù)理及對(duì)癥治療與乙肝相同。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。2. 防止注射毒品及醫(yī)源性傳播。３） 肝組織中丙肝病毒抗原或HCV RNA陽(yáng)性，即可確診為HCV感染。（２） 急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)酷似乙肝，但似更輕，亞臨床型較多見，約為臨床型的3倍，表現(xiàn)為單項(xiàng)ALT升高。對(duì)HBsAg陽(yáng)性，尤其是HBeAg也陽(yáng)性的孕婦所生的嬰兒，應(yīng)使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻斷。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應(yīng)與健康人分開。３） 可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺?；蛴萌欢夜苤寡?。④ 對(duì)抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。２） 茵枝黃注射液。（3） 減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。要求保證每天總熱量不少于1500千卡，蛋白質(zhì)以每天25g為宜。５） 促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素。 5） 其他：HBsAg特異性免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、聚肌胞(poly I:C)、左旋咪唑等。影響干擾素療效的主要因素包括：① 女性療效較好。2. 慢性乙型肝炎：采用抗病毒，減輕肝臟炎癥，保護(hù)肝細(xì)胞，防止肝纖維化，防止癌變等綜合措施。影像學(xué)(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參考價(jià)值。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1） 肝功能試驗(yàn)：急性乙型肝炎ALT、AST均明顯升高，ALT常高于AST。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅