【正文】 細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容。兒童接觸者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45天。（６） 血清學(xué)檢查： 1）血清抗HAVIgM陽性即可確診為甲型肝炎。本期一般持續(xù)5~7日。其中甲型和戊型主要表現(xiàn)急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性。（４） 急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長(zhǎng)期(超過3周)的肝內(nèi)梗阻性黃疸。飲食清淡、易于消化。乙型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)（1） 有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個(gè)家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽性母親的嬰幼兒，對(duì)乙型肝炎診斷有參考意義。肝濁音界迅速縮小，黃疸迅速加深，隨即出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合征等。影像學(xué)(B超、CT)及腹腔鏡檢查有參考價(jià)值。影響干擾素療效的主要因素包括：① 女性療效較好。５） 促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素。（3） 減少肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。④ 對(duì)抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。３） 可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內(nèi)注射大量呋塞米及多巴胺。對(duì)HBsAg陽性，尤其是HBeAg也陽性的孕婦所生的嬰兒，應(yīng)使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻斷。３） 肝組織中丙肝病毒抗原或HCV RNA陽性，即可確診為HCV感染。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。重點(diǎn)是切斷傳播途徑，特別是水和糞便管理、飲食和個(gè)人衛(wèi)生。有血氨增高者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)；有腹水者，應(yīng)少鹽或無鹽飲食，忌酒。（3） 體溫正?；虻蜔?，病程數(shù)日或稍長(zhǎng)，預(yù)后良好。也可從患者雙份血清中檢出抗體效價(jià)的升高。癱瘓型為本病之典型表現(xiàn)，可分以下各期： （1） 前驅(qū)期：多有低熱或中度發(fā)熱，乏力，咽痛等上呼吸道癥狀，或食欲不振，腹瀉，腹痛等消化道癥狀，持續(xù)1～4天。２） 血清學(xué)免疫學(xué)檢查：可采用中和試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，病程中滴度有4倍以上升高, 意義更大。由蚊蟲叮咬傳播。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)雙份血清抗體有4倍以上增長(zhǎng)者有診斷價(jià)值。 （６） 中醫(yī)中藥。（３） 病人唾液、腦脊液或死后腦組織可接種動(dòng)物，分離病毒、檢測(cè)尼基小體或印片作熒光免疫檢查病毒抗原。（３） 肺炎型流感（流感病毒肺炎）：主要發(fā)生于老年，幼兒，初起典型流感，出現(xiàn)高熱、衰竭、劇咳、血性痰、呼吸迫促、發(fā)紺等。２） 出疹期：3～5天，多于發(fā)熱后第4～5天出疹，初見于耳后、發(fā)際，逐漸向面、頸、驅(qū)干及四肢蔓延，2～3日遍布全身。（４） ～，肌注，共2～3日。（2） 帶狀皰疹１） 初起周身不適及發(fā)熱，局部皮膚感覺異?；蛏窠?jīng)痛２） 一般2～5日后沿著周圍神經(jīng)分布出現(xiàn)成簇的紅色斑丘疹，在1～3天內(nèi)發(fā)展成米?；蚓G豆大小的皰疹，皰疹初期皰漿清晰透明，3～4天內(nèi)變成混濁，7～8天后干燥，10～12天后結(jié)痂 ，2～3周后痂脫，疼痛消失，不留瘢痕。（3） 其它系統(tǒng)損害：可有睪丸炎、胰腺炎、腦膜炎的表現(xiàn)。 【 預(yù) 防 】 1．及早隔離患者直至腮腺腫完全消失，自發(fā)病起算，隔離10天。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 （１）常規(guī)檢查１） 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中淋巴細(xì)胞增多，有異型淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)明顯降低。（４） 改善中毒癥狀：高熱以物理降溫為主，忌用強(qiáng)烈發(fā)汗藥。（４） 透析療法：腹膜透析和血液透析。腦型病例CSF壓力升高，蛋白和白細(xì)胞正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常?？蛇m量加用腎上腺素皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀和改善休克。（1） 急性HIV感染：感染HIV后，部分患者出現(xiàn)一過性類似傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀，持續(xù)1~2周。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 血WBC及淋巴細(xì)胞減少，Hb下降。（２） 口腔念珠菌感染：① 4%蘇打水漱口。注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃刀、牙刷等。以上試驗(yàn)，如滴度在療程中有4倍以上升高，意義更大。 臨床特征與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀較輕，病程較短，并發(fā)癥少。（５） 肝脾腫大：均屬輕度，且質(zhì)軟。有嚴(yán)重毒血癥伴低血容量者，可補(bǔ)充血漿，右旋糖酐等，并短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，必要時(shí)使用血管活性藥物。２） 消化道癥狀：食欲不振、腹脹、腹部不適或有隱痛，以右下腹明顯。在病程的2～3周左右，潛伏在體內(nèi)病灶巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌重新繁殖，再次引起菌血癥而引起復(fù)發(fā)或再燃。 【 鑒別診斷 】 本病早期（第１周以內(nèi)）應(yīng)與病毒感染、瘧疾、鉤端螺旋體病及病毒性肝炎鑒別。對(duì)恢復(fù)期及慢性帶菌者作抗菌等治療，并應(yīng)追查隨訪一年。（２） 腸炎型：以腹瀉、腹痛為主，病程遷延，粘液性便。嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉嚴(yán)重者對(duì)癥處理。2. 臨床表現(xiàn) 潛伏期：食入染菌食物后8～48小時(shí)發(fā)生胃腸炎癥狀。一般認(rèn)為合并膽石癥或膽囊疾患的慢性帶菌者，須同時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，才能獲得較好的效果。陽性率可達(dá)90%。（６） 小兒傷寒。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，體溫呈階梯形上升，可在５～７日內(nèi)達(dá)到39～40℃，常伴全身不適。高熱量半流質(zhì)飲食，適當(dāng)補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。（２） 焦痂及潰瘍：對(duì)診斷最具有特異性。 3. 保護(hù)易感者：對(duì)疫區(qū)居民及新入疫區(qū)人員注射疫苗，可減輕病情。（２） 血清學(xué)檢查１） 外斐氏反應(yīng)：變形桿菌OX19凝集效價(jià)在1:160以上為陽性，對(duì)診斷有參考價(jià)值。2. 切斷傳播途徑：加強(qiáng)安全健康的性行為教育，提倡使用避孕套。（２） ILII。5） 3個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上。（８） 輸入未經(jīng)抗HIV檢測(cè)的血液。（２） 有出血傾向時(shí)，可選用止血敏、安絡(luò)血、Vit C、Vit K等止血藥。如伴有循環(huán)衰竭則為登革休克綜合征。２） 減少蛋白分解，控制氮質(zhì)血癥。注意觀察神志、血壓、脈搏及出血、外滲情況，記錄24小時(shí)出入液量。（3） 少尿期：見于病程第5~7日。高熱頭痛和腮腺脹痛，可用解熱鎮(zhèn)痛藥。（ 戴 煒 ）第十一節(jié) 流行性腮腺炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意流行情況，病前二、三周內(nèi)有無接觸史，流腮疫苗接種史，有無既往患此病史。2. 臨床表現(xiàn)(１） 水痘１） 嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，年長(zhǎng)兒童及成人常有周身不適，持續(xù)1天左右。 【 鑒別診斷 】 本病應(yīng)與常見出疹性疾病進(jìn)行鑒別，主要為風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、腸道病毒感染、藥物疹、過敏性皮疹等。任何季節(jié)可發(fā)病，流行高峰在亞熱帶為冬春季。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期為１～３日（數(shù)小時(shí)～４日）。 整個(gè)病程不超過6天，10天者為罕見。 （２） 驚厥的處理：適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙劑，如安定、水合氯醛等，分析引起驚厥的原因，并予以相應(yīng)處理。重癥患者可留有不同程度后遺癥如癡呆、失語、肢體癱瘓等。2. 被動(dòng)免疫：肌注丙種球蛋白，~。熱退后白細(xì)胞迅速恢復(fù)正常而蛋白仍增高，呈蛋白質(zhì)—細(xì)胞分離現(xiàn)象，糖及氯化物均正常。 【 治療和預(yù)防 】 本病主要為對(duì)癥療法。病人是本病主要傳染源，通過手指和用具等日常生活接觸傳播，亦可通過游泳等。（ 楊大國(guó) ）第三節(jié) 輪狀病毒感染 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：流行季節(jié)北方以寒冷季節(jié)1～3月份為主，南方以春夏季為主，可以通過水污染暴發(fā)流行，亦可以通過接觸傳播。鑒別要點(diǎn)為腹水常規(guī)結(jié)合影像學(xué)檢查。 【 治療原則 】1. 一般對(duì)癥及護(hù)肝治療同甲型肝炎。 【 預(yù) 防 】 原則同乙型肝炎。（1） 同時(shí)感染：HDV與HBV同時(shí)感染。約20~38%慢性丙型肝炎患者在20年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，其中部分(15%)發(fā)展為肝細(xì)胞癌。應(yīng)對(duì)透析病房加強(qiáng)衛(wèi)生管理。（２） 消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、應(yīng)用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應(yīng)注意避免和及時(shí)處理。６） 能量合劑。４） 注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內(nèi)，或控制在尿量+500ml。 （3） 減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)黃疸消退１） 減輕肝臟炎癥：甘草甜素制劑，包括強(qiáng)力新、強(qiáng)力寧、甘利欣等。保持精神愉快。 （2） 病原學(xué)檢查： 1） 血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、HBV DNA、DNAP或抗HBcIgM，其中任有一項(xiàng)陽性可診斷為現(xiàn)癥HBV感染。如有肝活檢材料則按肝活檢判定肝臟炎癥活動(dòng)程度與肝纖維化程度。3. 保護(hù)易感人群：（1） 主動(dòng)免疫：減毒活疫苗和滅活疫苗均已在臨床應(yīng)用。（７） B型超聲波檢查：B超檢查有助于了解肝脾大小及肝內(nèi)、外梗阻性黃疸的鑒別診斷。 3） 恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀消失，肝臟逐漸回縮至正常。第三十一章 病毒性疾病 732第三十一章 病毒性疾病第一節(jié) 病毒性肝炎 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。本期持續(xù)2周~4個(gè)月，平均1個(gè)月。 【 鑒別診斷 】 1. 應(yīng)與其他原因引起的肝炎如非肝炎病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝損害、酒精性肝炎等相鑒別。前者只需接種一次，如接種二次（0、12月），效果更好。 （３） 重型乙型肝炎 乙型肝炎約1~5%發(fā)展為重癥肝炎，以亞急性多見，急性重肝(暴發(fā)性肝炎)較少，在慢乙肝基礎(chǔ)上發(fā)生重癥肝炎(慢性重癥肝炎)較常見。 2） 單項(xiàng)抗HBc陽性時(shí)，需同時(shí)伴有上述當(dāng)中的1項(xiàng)陽性才能確診。忌酒、忌用損害肝臟藥物。２） 促進(jìn)解毒功能：肝泰樂、還原型谷胱甘肽(TAD)等。（2） 抗病毒和免疫調(diào)節(jié)療法１） 拉米呋啶 對(duì)HBeAg和HBV DNA陽性者可試用拉米呋啶。（５） 并發(fā)癥處理 1） 肝性腦病的防治① 去除誘因：禁食蛋白質(zhì)，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡。（３） 對(duì)肝腎綜合征，可試用：１） 山莨菪堿。對(duì)肝炎門診及病房的病案、用具應(yīng)單獨(dú)使用，各種診治手段應(yīng)單獨(dú)施行。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1） 肝功能試驗(yàn)：同乙型肝炎。臨床表現(xiàn)與單純急性HBV感染相同，唯有時(shí)血清ALT可呈兩次高峰，預(yù)后一般比較良好，常呈自限性。戊型肝炎 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)（１） 注意發(fā)病前2月內(nèi)是否到過疫區(qū)、有不良飲食習(xí)慣、進(jìn)食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當(dāng)?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則更有助于診斷。 2. 孕婦發(fā)生戊肝時(shí)，要強(qiáng)調(diào)臥床休息、高蛋白飲食。 【 治療原則 】1. 休息：肝功能不良有其它并發(fā)癥者，宜臥床休息。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時(shí)至一周。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為14h，最長(zhǎng)6d。在流行中曾生產(chǎn)出一種滅活腸道病毒71型疫苗，但未進(jìn)行臨床試驗(yàn)。（2） 周圍血象：白細(xì)胞多數(shù)正常，在早期及繼發(fā)感染時(shí)可增高，以中性粒細(xì)胞為主。3. 隔離患者：自起病日起至少隔離40天。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 血象：WBC總數(shù)升高，多在10~20109/L，中性粒細(xì)胞在80%以上。 （３） 顱內(nèi)高壓的處理：可用20%甘露醇或25%山梨醇脫水，還可應(yīng)用速尿或腎上腺皮質(zhì)激素。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 周圍血象白細(xì)胞增高，以中性為主。（１） 典型流感：急起畏寒高熱，顯著乏力、頭痛、咽痛、胸骨后燒灼感、鼻塞流涕等。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期10天（6～18天）（１） 臨床經(jīng)過１） 前驅(qū)期：2～4日，發(fā)熱，一般在39℃左右，伴結(jié)合膜充血、流淚、流涕、咳嗽等其他癥狀。 【 治療原則 】1. 一般處理及對(duì)癥治療（１） 隔離、居室應(yīng)保持空氣新鮮、整潔溫暖。２） 發(fā)熱數(shù)小時(shí)或1～2天后，首先于軀干、頭部再面部及四肢出現(xiàn)紅斑疹，呈向心性分布，數(shù)小時(shí)后變?yōu)榍鹫?、皰疹?. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8～30天，平均18天。3. 抗病毒治療：發(fā)病早期可用利巴韋林，1g/d，兒童15mg/kg，靜滴，療程5~7天。24小時(shí)尿量400ml，重者24小時(shí)尿量50ml。（２） 抗病毒治療：發(fā)病4日內(nèi)，可應(yīng)用利巴韋林(ribavirin), 1g/日，靜滴，療程5天。 ３） 維持酸堿平衡。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查（１） 常規(guī)檢查：WBC及中性粒細(xì)胞減少，血小板減少，登革出血熱有血液濃縮，血細(xì)胞壓積增高20%以上。大量出血時(shí)應(yīng)輸入新鮮全血或血小板。（９） 職業(yè)獻(xiàn)血員(特別是有單采血漿還輸入血球者)。6） 慢性咳嗽1個(gè)月以上。4. 中醫(yī)中藥：香菇多糖、黃芪、丹參、甘草等。根治吸毒賣淫，禁止性亂交。２） 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：效價(jià)179。（ 周伯平 ）第二節(jié) 地方性斑疹傷寒 【 診斷要點(diǎn) 】1. 流行病學(xué)：注意流行地區(qū)、多發(fā)季節(jié)，疫區(qū)居住或兩周內(nèi)去過流行區(qū)。多見于腹股溝、外生殖器、會(huì)陰、肛周、腋窩等處?；颊卟槐馗綦x，接觸者不檢疫。本期末已能觸及腫大的脾臟與肝臟。 （７） 老年傷寒。（３）血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）：本試驗(yàn)在病程第１周常呈陰性反應(yīng)，第２周開始陽性率上升，第４周陽性率可達(dá)70～90%。藥物可選用氨芐西林3～6g/日，丙磺舒1～，聯(lián)合用藥，療程4～6周以上。敗血癥與傷寒型約為１～２周。 2. 。臨床為一過性嘔吐、水瀉而致脫水。對(duì)恢復(fù)期患者，在病后１、３、６及12個(gè)月做大便傷寒培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)帶菌及時(shí)處理。 有條件可選用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或被動(dòng)血凝試驗(yàn)。4. 復(fù)發(fā)與再燃：本病復(fù)發(fā)率一般為10%左右。１） 高熱：稽留熱為典型的熱型，常持續(xù)２周左右，39～40℃。劇烈頭痛和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，有心功能不全者予以強(qiáng)心劑。（４） 皮疹：為暗紅色斑血疹，多為充血性，少數(shù)為出血性。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8~14天，多數(shù)為11~12天。３） 立克次體凝集試驗(yàn)與微量間接血凝試驗(yàn)，均可用于診斷。嚴(yán)格消毒隔離，防止醫(yī)源性感染。（１） 卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）：可服用SMZco，2，Bid21天。8） 合并有口腔念珠菌感染，巨細(xì)胞病毒(CMV)感染，弓形體病，隱球菌腦膜炎，進(jìn)展迅速的活動(dòng)性肺