【正文】 速加深，隨即出現(xiàn)腦水腫甚至腦疝，明顯出血傾向、肝腎綜合征等。 3） 發(fā)病日期不明，就診時已有慢性肝炎的體征和/或化驗者。乙型肝炎 【 診斷要點 】1. 流行病學（1） 有與乙型肝炎或HBsAg攜帶者同吃、同住、同生活等密切接觸史或多個家庭成員病史，特別是出生于HBsAg陽性母親的嬰幼兒，對乙型肝炎診斷有參考意義。隔離病人至發(fā)病后3周。飲食清淡、易于消化。（５） 凝血酶原時間：凝血酶原時間明顯延長或凝血酶活動度明顯下降，提示重癥肝炎的可能。（４） 急性淤膽型：主要表現(xiàn)為較長期(超過3周)的肝內(nèi)梗阻性黃疸。尿色逐漸加深。其中甲型和戊型主要表現(xiàn)急性肝炎，不轉(zhuǎn)為慢性。乙、丙、丁型可轉(zhuǎn)為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化和肝細胞癌。本期一般持續(xù)5~7日。黃疸較深而自覺癥狀較輕，肝腫大較明顯，多有皮膚瘙癢。（６） 血清學檢查： 1）血清抗HAVIgM陽性即可確診為甲型肝炎。消化道癥狀明顯而不能進食者，可靜脈補液，給予葡萄糖、電解質(zhì)液體及維生素C等。兒童接觸者應進行醫(yī)學觀察45天。（2） 經(jīng)常接觸乙型肝炎病人的血液、糞便、尿液等排泄物而未采取預防措施者；（3） 靜脈吸毒、紋身。 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)包括：消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠等，肝區(qū)不適、肝痛、肝腫大、壓痛、質(zhì)地變硬，脾腫大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張或肝病面容。 2） 亞急性重型肝炎：發(fā)病初期亦類似急性黃疸型肝炎，但起病10日以上出現(xiàn)下列表現(xiàn)：高度乏力、高度食欲不振、惡心、嘔吐、高度腹脹、黃疸迅速上升(數(shù)日內(nèi)血清膽紅素即達171umol/L以上)，明顯出血傾向，明顯腹水，凝血酶原活動度低于40%。慢性乙肝ALT、AST持續(xù)增高或反復升高，血清膽紅素、A/G比值、PTA、膽固醇等可反應病情嚴重程度。 （2） 凡慢性乙型肝炎病人具有肯定的門脈高壓征(腹壁、食道靜脈曲張、腹水、影像學發(fā)現(xiàn)肝縮小，脾增大，門靜脈脾靜脈增寬)且除外其他能引起門脈高壓的因素者，均可診斷為臨床肝硬化。 （1） 一般治療：高蛋白，高維生素飲食。② 肝炎癥狀明顯者療效較好。 6） 中醫(yī)藥及其制劑：① 豬苓多糖合用乙肝疫苗。６） 改善肝臟微循環(huán)：654丹參等。(肝昏迷時禁食蛋白)補充足量維生素B、C、及K。１） 促肝細胞生長素（200mg以上/日）。３） 丹參注射液。（急性肝昏迷時多無用）。4． 預防和控制感染 控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應用抗生素應合理、適當、足夠療程。４） 氯芐唑胺。 2. 切斷傳播途徑 （1）加強血制品的管理：使用血制品要有嚴格指征。3. 保護易感人群（1）主動免疫(乙肝疫苗)：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫劑量和程序為：１） 一般易感人群(包括兒童和成人)，按0、6方案接種5ug，3針。臨床型中黃疸型約占1/3，無黃疸型約占2/3，%。 【 鑒別診斷 】 丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎。丁型肝炎 【 診斷要點 】1. 流行病學：與乙型肝炎相同。（3） 慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來的。2. 抗病毒治療：采用α干擾素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復發(fā)。（４） 青壯年發(fā)病者多(75%)。3. 實驗室檢查（１） 肝功能檢查：與甲型肝炎相似。2. 急性戊肝按消化道隔離至肝功能恢復正常或起病后3周。 【 鑒別診斷 】1. 早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難。對肝硬化腹水患者嚴重營養(yǎng)不良而胃腸道功能又嚴重受損者，可采用胃腸外（靜脈）高營養(yǎng)。（３） 腹腔穿刺放液。3. 實驗室檢查（1） 常規(guī)檢查血白細胞大致正?；蛏云?，分類中淋巴細胞增多，大便外觀稀水樣便，鏡檢多無異常，少數(shù)可見少量白細胞。 【 預 防 】 隔離病人，防止食物和水的污染，加強個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。4. 鑒別診斷：AHC應與腺病毒引起的流行性角膜結(jié)膜炎(EKC)、急性卡他性結(jié)膜炎、游泳池性結(jié)膜炎（包涵體性結(jié)膜炎）相鑒別。部分表現(xiàn)為類似于脊髓灰質(zhì)炎的急性癱瘓。 （2） 癱瘓前期：可緊接前驅(qū)期后或有1～6天的短暫間歇，體溫再度上升，持續(xù)3～5日，并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛，頸、背、四肢肌痛，感覺過敏等。如足馬蹄內(nèi)翻或外翻，脊柱畸形等。近年來常用ELISA法檢測特異性IgM抗體，陽性者可作出早期診斷。（３） 藥物療法 如氫溴酸加蘭他敏、地巴唑、新斯的明及維生素BB12等。（２） 患者大多為青少年，以10歲以下兒童多見，近年來在成年人及老年人中發(fā)病相對增加。５） 顱內(nèi)壓升高征：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、脈率減慢，嬰兒前囟隆起。（４） 病毒分離：可從早期病人血液、腦脊液或腦組織中分離出乙腦病毒。１） 物理降溫。 3. 抗病毒治療：可試用干擾素、利巴韋林。（３） 興奮期：病者出現(xiàn)極度興奮狀態(tài)，對水的刺激特別敏感，甚至水聲、光和風的刺激也會招致喉頭痙攣或呼吸困難；交感神經(jīng)興奮，病者唾液分泌增多，迷走神經(jīng)、舌下及舌咽神經(jīng)受損，致吞咽困難，故病者常表現(xiàn)為多汁，流涎、喉頭痙攣，此時體溫可高熱達40℃，但患者始終神志清楚，部份患者出現(xiàn)精神異常，定向力障礙。 【 鑒別診斷 】（１） 破傷風，有抽搐，但無恐水癥。免疫血清有兩種，抗狂犬病馬血清及人體狂犬病免疫球蛋白，有可疑病例，咬傷后立即注射馬血清制品20ml（皮試陰性后），小兒每公斤40IU或人體抗狂犬病免疫球旦白20IU/Kg；3. 預防接種：二倍體細胞疫苗，或地鼠腎細胞疫苗在咬傷后當日及第190日各肌注1ml（地鼠腎細胞疫苗2ml）。3. 實驗室檢查（１） 病毒分離于起?。橙諆?nèi)用咽部含漱液或棉拭子接種雞胚或組織培養(yǎng)。4. 藥物預防：可試用金剛烷胺或甲基金剛烷胺，成人每日二次，每次100mg，連服7～14天。為暗紅色斑丘疹，充血性皮疹。3. 實驗室檢查（１） 血象：白細胞總數(shù)減低或正常。2. 中醫(yī)中藥；初期，可用辛涼透表法，選用升麻葛根湯、銀翹散加減；熱癥重者，可用三黃石膏湯或犀角地黃湯；體虛肢冷宜用人參敗毒湯；恢復期熱退疹收，宜用養(yǎng)陰清熱法，可用沙參麥冬湯等。3. 接種麻疹減毒活疫苗，是最主要的措施。３） 皮損輕重各異，見于任何感覺神經(jīng)分布區(qū)，以胸部者多見，約為50%。 【 預 防 】1. 管理傳染源：水痘患兒應隔離到全部皰疹干燥結(jié)痂為止。 本病自然病程約為10～14天。2. 對癥治療：主要以中醫(yī)中藥為主進行內(nèi)治外敷。 2．注射流行性腮腺炎減毒活疫苗，1歲以上兒童及青少年均應接種。 （2） 低血壓休克期：一般見于病程第4~6天。２） 尿常規(guī)：自發(fā)病第2日起出現(xiàn)中、重度蛋白尿、管型尿、血尿，重者尿中有膜狀物。治療中要注意防治休克、腎功能衰竭和出血。中毒癥狀重者可予地塞米松5~10mg靜滴。（５） 腎上腺皮質(zhì)激素：適用于重度休克。4. 多尿期治療：治療原則是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。2. 臨床表現(xiàn) （１） 登革熱：主要為急性起病，發(fā)熱、全身疼痛、皮疹、出血、全身淺表淋巴結(jié)腫大。（２） 病原學檢查１） 血清學試驗：登革抗體的檢測，血凝抑制試驗1:640以上，補體結(jié)合試驗1:32以上，或恢復期雙份血清效價有4倍以上增高，有診斷價值。2. 對癥治療：高熱時先用物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑。3. 抗病毒治療：可試用利巴韋林(Ribavirin)。（５） 有過梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等病史。（2） 無癥狀HIV感染：常無任何癥狀及體征。2） 持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個月以上。（２） 抗HIV抗體陽性，并經(jīng)確認試驗證實者，可確診。（２） 蛋白酶抑制劑：Ritonavir、Indinavir、Saquinavir等。② 制霉菌素+甘油涂布。 【 預 防 】1. 控制傳染源：病人及無癥狀HIV攜帶者應注意隔離，病人單人居住，房間隔離。HIV感染者或AIDS患者應避免懷孕，避免母乳喂養(yǎng)。（５） 其他：脾腫大或肝腫大、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀、支氣管炎、支氣管肺炎等。（３） 分子生物學檢查：用分子雜交或PCR方法檢測血清標本中普氏立克次體DNA，特異性強，可用于早期診斷。心功能不全應用強心劑等。3. 實驗室檢查（１） 常規(guī)檢查：血白細胞多正常，中性可稍高。（ 周伯平 ）第三節(jié) 恙 蟲 病 【 診斷要點 】1. 流行病學：注意流行季節(jié)，發(fā)病前3周內(nèi)是否到過流行區(qū)，有無戶外工作，露天野營或在田邊草叢上坐、臥地休息等。（６） 其他：惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；咳嗽、胸痛、氣促、肺部羅音等、支氣管肺炎癥狀；心率增快、心音弱、心律失常等心肌炎癥狀。 上述疾病無焦痂及潰瘍是其主要鑒別點。3. 病原治療：可選用下列敏感抗生素：氯霉素，成人每日2g，兒童25mg/kg，4次分服；四環(huán)素劑量與氯霉素相同；，頓服，小兒減半。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期多為１～２周（3～60日）。３） 相對緩脈。（３） 遷延型。5. 實驗室檢查（１） 一般檢查1） 血象：白細胞總數(shù)常減低。抽血量需10ml。極期（第２周）以后，須與敗血癥、粟粒型肺結(jié)核、布氏桿菌病、地方性斑疹傷寒、結(jié)核性腦膜炎及惡性組織細胞增生癥相鑒別。3. 并發(fā)癥的治療（１） 腸出血及腸穿孔：與外科共同治療。搞好三管（管糞、管水、管飲食），一滅（滅蒼蠅）。（ 楊大國 ）第二節(jié) 沙門氏菌感染 【 診斷要點 】1. 流行病學 沙門氏菌的傳染方式因各種情況而異。從糞便培養(yǎng)可得到病原證實。 【 鑒別診斷 】 應與細菌性食物中毒、細菌性痢疾、霍亂、化學毒物或生物毒物性胃腸炎、病毒性胃腸炎、傷寒及副傷寒鑒別。糾正或防止電解質(zhì)紊亂、脫水或酸中毒。（４） 敗血癥型：有不規(guī)則熱或者弛張熱，可伴有黃疸及肝功異常、或骨髓炎、體腔化膿性感染如腦膜炎、膿胸等。流行特征為：潛伏期短、突然發(fā)病、發(fā)病者常限于進食污染食物者、食物常是被同一傳染源所污染、集體用膳單位常呈暴發(fā)流行、 多發(fā)生于夏秋季。2. 預防接種：易感人群皮下注射三聯(lián)疫苗，第２、３次各注射１ml，每次間隔１周。4. 慢性帶菌者的治療：慢性帶菌者的治療常較困難。病人按消化道傳染病隔離，注意體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。２） 骨髓培養(yǎng)：適用于血培養(yǎng)陰性的疑似傷寒的患者。嚴重病人病程較長，或并發(fā)腸出血時，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。（５） 頓挫型。５） 意識朦朧、表情淡漠、反應遲鈍，重者呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。（１） 初期：相當于病程第１周。退熱后劑量減半，再用5~10日。 【 治療原則 】1. 一般治療：臥床休息，注意口腔護理及皮膚護理。3. 實驗室檢查（１） 常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)減少或正常，有并發(fā)癥時則增多，分類核左移。（１） 發(fā)熱及毒血癥狀：起病急驟，體溫迅速上升到39～40℃以上，呈弛張熱型，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、疲乏、食欲減退、顏面潮紅、結(jié)膜充血等。（３） 補體結(jié)合試驗、立克次體凝集或間接免疫熒光試驗可資與流行性斑疹傷寒區(qū)別。 2. 切斷傳染途徑：防虱滅虱，注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換衣服及徹底滅虱。 【 鑒別診斷 】 本病應與地方性斑疹傷寒、恙蟲病、傷寒、鉤體病、流行性出血熱、回歸熱等相鑒別。蛋白尿常見。（ 周伯平 ）第三十二章 立克次體病 735第三十二章 立克次體病第一節(jié) 流行性斑疹傷寒 【 診斷要點 】1. 流行病學 注意當?shù)亓餍星闆r與發(fā)病季節(jié)，疫區(qū)居住或1個月內(nèi)去過流行區(qū)、有虱叮咬史或與斑疹傷寒病人接觸史等有重要參考價值。加強國境檢疫，嚴防AIDS傳入。（３） 肺TB：INH+EMB+SM。3. 免疫調(diào)節(jié)藥物（１） IFN。（４） CD4/CD81。4） 慢性腹瀉1個月以上。常伴疲勞、發(fā)熱、全身不適和體重減輕等。（７） 抗HIV(＋)者所生子女。2. 防蚊滅蚊，消滅伊蚊孳生場所，噴灑殺蟲劑消滅幼蟲和成蚊。（１） 非必要時不濫用靜脈補液，因腦型病例往往發(fā)生在靜脈補液過程中。２） 病毒RNA的檢測：采用RTPCR法檢測登革病毒核酸簡便、特異、敏感。但中毒癥狀更為嚴重，出血表現(xiàn)明顯，并有明顯血液濃縮。應鼓勵患者多從口服補充。（１） 穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境１） 維持水和電解質(zhì)平衡。2. 低血壓休克期：治療原則為積極補充血容量，注意糾酸，適當應用血管活性藥物。（１） 一般治療：患者應及早臥床休息，給予高熱量、高維生素、半流質(zhì)飲食。 （2）血清學檢查１） 血清、血細胞和尿中檢出EHFV病毒抗原和血清中特異性IgM抗體，具有確診意義。低血壓或休克持續(xù)時間，短者數(shù)小時，長者可達6天以上。2. 臨床表現(xiàn)：潛伏期8~39天，一般為2周。常用方劑為銀翹散、普濟消毒飲、龍膽瀉肝湯等隨證加減。２） 血清和尿淀粉酶：90%患者有輕至中度增高。3. 自動免疫：注射水痘減毒活疫苗。3. 實驗室檢查（１） 早期皰疹基底部刮屑涂片，可查到多核巨細胞及核內(nèi)包涵體。（ 江福生 ）第十節(jié) 水痘、帶狀皰疹 【 診 斷 】1. 流行病學（１） 水痘：病前10～24日有與水痘或帶狀皰疹患者接觸史，既往未患過水痘；（２） 帶狀皰疹：數(shù)年至數(shù)十年前患過水痘。（２） 喉炎：蒸氣吸入，呼吸道梗阻者可用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注并選用抗菌藥物，喉梗阻嚴重者及早考慮氣管切開。（３） 血清學檢查：血清抗麻疹病毒IgM抗體為早期、快速的特異性診斷方法；血清抗麻疹病毒IgG抗體雙份血清滴