【正文】 共一百二十頁。,2．其他(q237。tā) 降血脂 促使脂蛋白酯酶從各組織釋放入血，加速乳糜微粒，極低密度脂蛋白的分解代謝。抑制炎癥介質(zhì)活性和炎癥細(xì)胞活動(dòng)，呈現(xiàn)抗炎作用；抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，抗血管內(nèi)膜增生等作用。,第二十九頁，共一百二十頁。,臨床應(yīng)用 1．血栓栓塞性疾病 用于深靜脈血栓、肺栓塞、腦血管栓塞以及急性心肌梗死，可防止血栓形成與擴(kuò)大。 2．彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 早期應(yīng)用，可防止微血栓形成，改善重要器官的供血，并避免(b236。miǎn)纖維蛋白原及其他凝血因子耗竭而發(fā)生繼發(fā)性出血。 3．其他 心血管手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)、血液透析、器官移植、斷肢再植等。,第三十頁，共一百二十頁。,不良反應(yīng) 過量可致自發(fā)性出血 輕度：停藥即可 嚴(yán)重：靜脈(j236。ngm224。i)緩注肝素特殊解毒藥魚精蛋白，1mg魚精蛋白可中和100單位肝素，每次劑量≯50mg。 部分病人（5%）可發(fā)生短暫性血小板減少 孕婦應(yīng)用可引起早產(chǎn)及死胎 長期應(yīng)用（3~6個(gè)月）可引起骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折。偶見過敏反應(yīng)如皮疹、藥熱、哮喘等。,第三十一頁，共一百二十頁。,禁忌證：肝腎功能不全、有出血傾向、潰瘍病、嚴(yán)重高血壓、腦手術(shù)(shǒush249。)、脊髓手術(shù)(shǒush249。)、眼科手術(shù)(shǒush249。)后、孕婦及產(chǎn)后不久的婦女禁用。,第三十二頁，共一百二十頁。,低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH） 指分子量低于6.5kD的肝素，可由普通肝素直接分離而得或由普通肝素降解(ji224。nɡ jiě)后再分離而得。與肝素相比具有以下特點(diǎn)：①選擇性抑制Ⅹa活性，而對凝血酶（Ⅱa）及其他凝血因子的抑制作用較弱，抗血栓作用較肝素強(qiáng)，又降低了出血的危險(xiǎn)。（肝素對凝血酶發(fā)揮作用，須與凝血酶和ATⅢ三者結(jié)合形成復(fù)合物，對,第三十三頁，共一百二十頁。,Ⅹa滅活則只需與ATⅢ結(jié)合。LMWH分子較短，不能與ATⅢ和凝血酶同時(shí)結(jié)合形成復(fù)合物，因此主要對Ⅹa發(fā)揮作用。LMWH抗凝血因子Ⅹa活性/抗凝血活性比值為1.5~4.0，而普通肝素為1左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越強(qiáng)，這樣就使抗血栓作用與出血(chū xiě)作用分離，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血(chū xiě)的危險(xiǎn)。）②對血小板功能影響較少，不易引起血小板減少癥。③t1/2比肝素長2~4倍，靜脈注射活性可維持12h，皮下注射每日1次,第三十四頁，共一百二十頁。,即可。但使用LMWH時(shí)，仍應(yīng)注意(zh249。 y236。)出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。 臨床常用的LMWH有替地肝素（tedelparin）、依諾肝素（enoxaparin）、弗希肝素（fraxiparin）、洛吉肝素（logiparin）、洛莫肝素（lomoparin）等。,第三十五頁，共一百二十頁。,替地肝素適用于深部靜脈血栓或術(shù)后引起的血栓栓塞性疾病。依諾肝素分子質(zhì)量為3.5~5.5kD，主要用于深部靜脈血栓、外科手術(shù)和整形外科（如膝，髖關(guān)節(jié)更換手術(shù)）術(shù)后靜脈血栓形成的防治、血液透析時(shí)防止(f225。ngzhǐ)體外循環(huán)凝血的發(fā)生。此藥較少發(fā)生出血，如誤入靜脈或大劑量皮下注射可引起嚴(yán)重出血，可用魚精蛋白對抗。,第三十六頁，共一百二十頁。,藻酸雙酯鈉（alginic sodium diester，多糖硫酸酯） 其抗凝作用相當(dāng)肝素的1/3~1/2。尚有降低血粘度、抗血小板聚集、降脂、改善(gǎish224。n)微循環(huán)作用。除用于防治血栓形成外，也用于治療高脂血癥及不穩(wěn)定型心絞痛。,第三十七頁，共一百二十頁。,水蛭素（hirudin） 是水蛭唾液中抗凝成分，含65個(gè)氨基酸殘基，分子量約為7Kd。是強(qiáng)效、特異的凝血酶抑制劑。它以1∶1分子比直接與凝血酶的催化位點(diǎn)和陰離子外位點(diǎn)結(jié)合抑制凝血酶活性，抑制凝血酶的蛋白水解(shuǐjiě)功能，因此抑制纖維蛋白的生成，也抑制凝血酶引起的血小板聚集和分泌，從而抑制血栓形成。現(xiàn)已用基因重組水蛭素，作用與天然水蛭素相同。重組水蛭素和水蛭素口服不被吸收，靜注后進(jìn)入細(xì)胞間隙，不易,第三十八頁，共一百二十頁。,透過血腦屏障。主要(zhǔy224。o)以原形經(jīng)腎臟迅速排出，t1/2約1h。臨床主要用于預(yù)防術(shù)后血栓形成、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)后再狹窄、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死后溶栓的輔助治療、DIC、血液透析及體外循環(huán)等。腎衰患者慎用。,第三十九頁，共一百二十頁。,二） 體內(nèi)抗凝血藥 香豆素類 是一類(yī l232。i)含有4羥基香豆素基本結(jié)構(gòu)的物質(zhì)。常用藥物有華法林（warfarin，芐丙酮香豆素）、雙香豆素（dicoumarol）、醋硝香豆素（acenocoumarol，硝芐丙酮香豆素、新抗凝） 它們的藥理作用和臨床用途基本相同，僅所用劑量、作用快慢和維持時(shí)間長短不同。,第四十頁，共一百二十頁。,圖272,第四十一頁，共一百二十頁。,華法林（warfarin，芐丙酮香豆素） 體內(nèi)過程 口服吸收慢而且不規(guī)則。華法林口服吸收最快而完全，故應(yīng)用最廣泛。在血中絕大部分與血漿蛋白結(jié)合。12~24h生效，1~3天達(dá)峰，一般可持續(xù)4~7天。經(jīng)肝代謝，但醋硝香豆素大部分以原形(yu225。nx237。ng)經(jīng)腎排出。,第四十二頁，共一百二十頁。,藥理作用 —— 體內(nèi)抗凝 緩慢、持久 機(jī)制：化學(xué)結(jié)構(gòu)與VK相似，競爭性拮抗VK，使肝內(nèi)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成受阻。 對巳合成的凝血因子無影響，故體外用藥(y242。nɡ y224。o)無效。,口服(kǒuf)12~24h生效，3天作用達(dá)高峰，可維3~4天 因口服需待凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才顯效，故生效慢，停藥后需待新的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ恢復(fù)至一定水平后作用才消失，故維持時(shí)間持久,第四十三頁，共一百二十頁。,臨床應(yīng)用 主要用于防治血栓栓塞性疾病 可防止血栓形成與發(fā)展 優(yōu)點(diǎn)：口服有效，作用時(shí)間較長，價(jià)廉 缺點(diǎn)：顯效慢，難以急需；作用過于(gu242。y)持久，不易控制 治療開始1~3天常與肝素合用 使用時(shí)應(yīng)定時(shí)測定凝血酶原時(shí)間，將凝血酶原時(shí)間（PT）維持在18~24秒（正常值為12秒）,第四十四頁，共一百二十頁。,不良反應(yīng) 過量——自發(fā)性出血 停藥 并用大量維生素K對抗，必要時(shí)輸新鮮血漿或全血以補(bǔ)充凝血因子 其他不良反應(yīng)有胃腸反應(yīng)、過敏、致畸等 罕見“華法林誘導(dǎo)的皮膚壞死”，通常發(fā)生在用藥(y242。nɡ y224。o)后3~7天內(nèi) 禁忌證同肝素,第四十五頁，共一百二十頁。,三） 體外抗凝血藥 枸櫞酸鈉（sodium citrate，檸檬酸鈉） 作用(zu242。y242。ng)、用途 —— 體外抗凝 枸櫞酸根離子+ Ca2+〈血漿〉 可溶性絡(luò)合物 〈難解離〉 血Ca2+↓ 抗凝血 僅用于體外血液保存 2.5%10ml/ 100ml,第四十六頁，共一百二十頁。,不良反應(yīng) 大量輸血(﹥1 000ml)或輸血速度過快時(shí)，機(jī)體不能及時(shí)氧化枸櫞酸根離子，可引起血Ca2+↓，導(dǎo)致心功能不全、血壓降低、手足抽搐。新生兒及幼兒(y242。u 233。r)因酶系統(tǒng)發(fā)育不健全，輸血時(shí)容易發(fā)生，必要時(shí)可應(yīng)用鈣鹽防治。,第四十七頁，共一百二十頁。,第二節(jié) 抗血小板藥和纖維蛋白(xiān w233。i d224。n b225。i)溶解藥,一、抗血小板藥 抗血小板藥是一類抑制血小板粘附(zhān f249。)、聚集和釋放功能的抗血栓形成藥。,第四十八頁，共一百二十頁。,阿司匹林（aspirin） 小劑量時(shí)抑制血小板中的前列腺素合成酶，使血栓素A2（TXA2）合成減少，但不抑制血管內(nèi)皮中的前列腺素合成酶，故不影響PGI2的合成，因此抑制血小板的功能，防止血栓形成。對血小板功能亢進(jìn)而引起的血栓栓塞性疾病效果肯定；對急性(j237。x236。ng)心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛患者，可降低再梗死率及死亡率；對一過性腦缺血也可減少發(fā)生率及死亡率。,第四十九頁，共一百二十頁。,利多格雷（ridogrel） 利多格雷是強(qiáng)大(qi225。ngd224。)的TXA2合成酶抑制劑，并兼有中度TXA2受體阻斷作用，可直接干擾TXA2的合成，拮抗TXA2的作用。用于心肌梗死、心絞痛及缺血性腦卒中的治療，對血小板血栓及冠脈血栓的作用比阿司匹林及水蛭素更有效，不良反應(yīng)較輕，如胃腸反應(yīng)等。,第五十頁，