【正文】 孔時，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當輕者可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細菌(x236。jūn)栓子可隨血流進入門靜脈引起炎癥，更進一步可在肝內(nèi)形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴重膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。,第十四頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),大多數(shù)急性闌尾炎病人不論病理類型如何，早期的臨床癥狀(zh232。ngzhu224。ng)都很相似，診斷并無困難，大都能得到及時和正確的處理。 （一）癥狀：主要表現(xiàn)為腹部疼痛，胃腸道反應和全身反應。 1．腹痛：迫使急性闌尾炎患者即早就醫(yī)的主要原因就和腹痛，除極少數(shù)合并有橫貫性脊髓炎的病人外，都有腹痛存在。,第十五頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),（1）腹痛的部位：典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經(jīng)6－8 小時或十多小時后，腹痛部位逐漸(zhji224。n)下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約80％的病人具有一這特點。,第十六頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),關(guān)于轉(zhuǎn)移性腹痛和傳統(tǒng)解釋是：發(fā)病初期的疼痛是闌尾(l225。nwěi)為了排除糞石或異物，解除管腔的梗阻，管壁產(chǎn)生強烈的蠕動，反射性引起內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂的結(jié)果，因內(nèi)臟神經(jīng)不能準確的辯明疼痛的確實部位；當炎癥波及到闌尾(l225。nwěi)的漿膜及其系膜時，受體神經(jīng)支配的右下腹的壁層腹膜受到刺激，疼痛的定位比較準確。臨床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左側(cè)腹部，甚至在腰部、會陰部；也有的病人無轉(zhuǎn)移性腹痛，發(fā)病一開始就是右下腹部疼痛。因此，沒有。典型的轉(zhuǎn)移性腹痛病史，也不能輕易地完全排除急性闌尾(l225。nwěi)炎的存在。,第十七頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),（2）腹痛的特點：急性闌尾炎的病人腹痛多數(shù)以突發(fā)性和持續(xù)性開始的，少數(shù)可能以陣發(fā)性腹痛開始，而后逐漸加重。突然發(fā)生完全性梗阻的急性闌尾炎，發(fā)病初期就可為劇烈的陣發(fā)性腹痛，這是由于(y243。uy)闌尾腔內(nèi)壓力增高，闌尾壁強力收縮的結(jié)果，一陣劇痛過后，可以短暫的間歇而再次發(fā)作。腹痛的程度和特點因人而異，但與闌尾炎病理類型關(guān)系密切，單純性闌尾炎多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛，而化膿性和穿孔性闌尾炎常為陣發(fā)性劇痛或跳痛。,第十八頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),（3）腹痛突然減輕的意義：急性(j237。x236。ng)闌尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全緩解，這種現(xiàn)象可能發(fā)生在兩種情況：糞石、異物被排入盲腸，有的病人梗阻突然解除，腔內(nèi)壓迅速減輕，疼痛隨即緩解，表示病情好轉(zhuǎn)；另外，闌尾壁壞死、穿孔后，膿性滲出進入腹腔，闌尾腔的壓力也迅速減輕，腹痛也可隨即減輕，但腹腔內(nèi)的炎癥逐漸擴散，在短暫的緩解后，右下腹痛又會逐漸加重，這是一種暫時現(xiàn)象。因此，腹痛的突然減輕，不一定都是好轉(zhuǎn)的象征，必需結(jié)合體征綜合判斷，不能輕易地放棄治療。,第十九頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),2．胃腸道的反應：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘渣和胃液，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1／3 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動增強的結(jié)果(jiē guǒ)。盆位闌尾炎時，闌尾的尖端直接刺激直腸壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至會出現(xiàn)里急后重。,第二十頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),3．全身(qu225。n shēn)反應：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在37．5－380C 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達390C 左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到400C 以上。,第二十一頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),（二）體征：急性闌尾炎腹部檢查時，常出現(xiàn)的體征有腹部壓痛，腹肌緊張(jǐnzhāng)和反跳痛等，這些直接的炎癥的體征是診斷闌尾炎的主要依據(jù)。另外在一部分病人還會出現(xiàn)一些間接的體征如腰大肌征等，對判斷發(fā)炎闌尾的部位有一定的幫助。,第二十二頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),1．步態(tài)與姿勢：病人喜采取上身前彎且稍向患側(cè)傾斜的姿勢，或以右手輕扶右下腹部，減輕腹肌的動度來減輕腹痛，而且走路時步態(tài)也緩慢。這些特點，在病人就診時即可被發(fā)現(xiàn)。 2．腹部體征：有時需連續(xù)觀察，多次比較才能作出較準確的判斷。 （1）腹部外形與動度：急性闌尾炎發(fā)病(fā b236。ng)數(shù)小時后，查體時就能發(fā)現(xiàn)下腹部呼吸運動稍受限，穿孔后伴彌蔓性腹膜炎時，全腹部動度可完全消失，并逐漸出現(xiàn)腹部膨脹。,第二十三頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),（2）腹膜刺激征：包括腹部壓痛，肌緊張和反跳痛。盡管各病人之間腹膜刺激征在程度上有差異，但幾乎所有的病人均有腹部壓痛。右下腹壓痛：壓痛是最常見的最重要的體征，當感染還局限于闌尾腔以內(nèi)(yǐ n232。i)，病人尚覺上腹部或臍周疼痛時，右下腹就有壓痛存在。感染波及到闌尾周圍組織時，右下腹壓痛的范圍也隨之擴大，壓痛的程度也加重。穿孔性闌尾炎合并彌散性腹膜炎時，雖然全腹都有壓痛，但仍以感染最重的右下腹最為明顯。盲腸后或腹膜后的闌尾炎，前腹壁的壓痛可能較輕。,第二十四頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),腹肌緊張(jǐnzhāng)：約有70％的病人右下腹有肌緊張存在。一般認為腹肌緊張是由于感染擴散到闌尾壁以外，局部的壁層腹膜受到炎癥刺激的結(jié)果，多見于化膿性和穿孔性闌尾炎，是機體的一種不受意識支配的防御性反應。腹肌緊張常和腹部壓痛同時存在，范圍和程度上兩者也大體一致。肥胖者、多產(chǎn)婦和年老體弱的病人，因腹肌軟弱，肌緊張常不明顯。,第二十五頁，共六十五頁。,四 臨 床 表 現(xiàn),反跳痛：急性(j237。x236。ng)闌尾炎的病人可出現(xiàn)反跳痛，以右下腹較常見，如取得病人的合作，右下腹反跳痛陽性，表示腹膜炎肯定存