【正文】 能得到(d233。 d224。o)恢復(fù)時(shí)，可考慮撤機(jī)。 必須符合的撤機(jī)最低標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床癥狀穩(wěn)定或改善，F(xiàn)iO2＜45%，PEEP≤5cmH2O，PaO2＞55mmHg；②最大呼氣后，最大吸氣負(fù)壓≤20cmH2O；③肺活量≥10ml/kg；④每分鐘通氣量≤10L時(shí)，PaO2≤45mmHg。,第十二頁(yè)，共五十二頁(yè)。,（六）影像學(xué)檢查(jiǎnch225。),（1）胸部X線 ：床旁胸部X線操作方便，無(wú)需搬動(dòng)患者，可以很快獲得檢查結(jié)果，以便了解人工氣道位置、肺內(nèi)有無(wú)感染、肺不張和氣胸等病變(b236。ngbi224。n)，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。胸部X線能直接獲得肺部病變的性狀，連續(xù)對(duì)比能反映病變和臨床處理后的變化。 （2）床旁超聲檢查：床旁便攜式B超機(jī)操作簡(jiǎn)單、便捷，可以隨時(shí)在床旁進(jìn)行胸腔探查和心臟功能判定，還可以通過(guò)超聲定位，指導(dǎo)進(jìn)行胸腔穿刺等有創(chuàng)操作。 （3）胸部CT：對(duì)病源的發(fā)現(xiàn)、定位及定量診斷較為可靠，可檢出X線胸片未發(fā)現(xiàn)的隱性病源；有助于對(duì)X線胸片發(fā)現(xiàn)的一些問(wèn)題作出定性診斷，如鑒別腫塊為囊性、實(shí)質(zhì)性、脂肪性或鈣化性；明確腫塊的位置、范圍，查明腫塊與縱隔的解剖聯(lián)屬。,第十三頁(yè)，共五十二頁(yè)。,第三節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)功能(gōngn233。ng)監(jiān)護(hù),傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目包括觀察意識(shí)表情、皮膚色澤、皮膚溫度、觸摸周圍動(dòng)脈搏動(dòng)的頻率和節(jié)律，測(cè)量動(dòng)脈血液及中心靜脈壓等，這些都是評(píng)價(jià)心功能和循環(huán)功能非常有價(jià)值的指標(biāo)。但危急重癥患者處于循環(huán)衰竭狀態(tài)，周圍脈搏難以觸及，需有效(yǒuxi224。o)監(jiān)測(cè)手段。按照監(jiān)測(cè)途徑的不同，可將常用的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法分為有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)。常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)有心率、血壓、中心靜脈壓、心排血量、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、肺循環(huán)阻力、尿量和肢體溫度等。,第十四頁(yè)，共五十二頁(yè)。,第十五頁(yè)，共五十二頁(yè)。,（一）心率與心律：心率可通過(guò)脈搏觸及、心臟聽診或心電監(jiān)護(hù)獲得，是反應(yīng)心血管功能狀態(tài)的最為敏感的指標(biāo)之一。低血容量(r243。ngli224。ng)休克時(shí)心率/收縮壓比值，即休克指數(shù)，其正常值為0.5（0.450.21～0.45+0.21））。對(duì)于危急重癥患者，心率多是通過(guò)監(jiān)護(hù)儀獲得。 心律監(jiān)測(cè)對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性心律失常、影響血流動(dòng)力學(xué)的節(jié)律變化，對(duì)電轉(zhuǎn)復(fù)、心臟起搏和抗心律失常藥物治療有重要作用。,第十六頁(yè)，共五十二頁(yè)。,（二）血壓 ：血壓是人重要的生命體征之一，是心臟泵血功能、血管外周阻力(zǔl236。)和全身血容量等指標(biāo)的重要參數(shù)，反映了人體心臟和血管的功能狀況。監(jiān)測(cè)血壓可以了解患者的循環(huán)情況和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血壓的監(jiān)測(cè)從是否對(duì)患者造成創(chuàng)傷的角度，可分為有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)方法有動(dòng)脈置管和心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)包括心電監(jiān)護(hù)儀和血壓計(jì)測(cè)量。前者是將導(dǎo)管插入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量血壓的監(jiān)測(cè)方法，能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓的數(shù)據(jù)，同時(shí)繪制動(dòng)脈壓力曲線，能隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化，還可取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治?，且不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響，可作為危重患者監(jiān)測(cè)的首選方法。動(dòng)脈置管常用位置有橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈?，F(xiàn)在許多心電監(jiān)護(hù)儀都具有監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓功能，并且可以與ECG同步顯示動(dòng)脈壓曲線，兩者聯(lián)合分析可以評(píng)估心臟的電活動(dòng)和機(jī)械功能狀況以及外周循環(huán)狀態(tài)。,第十七頁(yè)，共五十二頁(yè)。,（三）中心靜脈壓（CVP）：是指右心房及上下腔靜脈胸腔段壓力，是評(píng)估右心室前負(fù)荷、右心功能、周圍血管張力的指標(biāo)。正常值為4～12cmH2O（0.39～1.18KPa）。它可以反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力或右心功能的變化，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)血、補(bǔ)液的量和速度，防止心臟過(guò)度負(fù)荷及指導(dǎo)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等緊急處理具有重要參考意義。當(dāng)CVP＜0.39KPa，血壓降低(ji224。ngdī)，尿量減少時(shí)，提示血容量不足，需迅速補(bǔ)液；若CVP＜0.39KPa,血壓升高（其中舒張壓升高明顯）時(shí)，提示周圍血管收縮，可能為兒茶酚胺分泌增多，需給予補(bǔ)液、擴(kuò)管及鎮(zhèn)靜處理。若CVP＞1.47KPa，血壓升高，尿量增多時(shí)，提示血容量過(guò)剩，需減慢輸液速度或者暫停，予以利尿等相應(yīng)處理；若血壓進(jìn)行性下降，則表示有明顯的心功能不全和發(fā)生肺水腫的可能，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制液體量，并予以強(qiáng)心、利尿等處理。中心靜脈壓是通過(guò)靜脈置管的有創(chuàng)方式測(cè)得，靜脈置管的位置包括肘部靜脈、大隱靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和鎖骨下靜脈。,第十八頁(yè)，共五十二頁(yè)。,（四）血氧飽和度（SpO2）：血氧飽和度SpO2是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)。正常人體動(dòng)脈血的血氧飽和度為98% ，靜脈血為75%。一般認(rèn)為SpO2正常應(yīng)不低于94%，在94%以下為供氧不足。臨床上當(dāng)PaO290mmHg時(shí)即為低氧，嚴(yán)重低氧血癥是麻醉死亡的常見(jiàn)原因，約占心臟驟?；驀?yán)重腦細(xì)胞損害死亡的1/3到2/3。SpO2 監(jiān)測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，指導(dǎo)調(diào)節(jié)患者吸氧流量、氣管(q236。guǎn)插管、氣管(q236。guǎn)切開及拔管，為適時(shí)適度吸痰提供科學(xué)依據(jù)，為機(jī)械通氣患者選擇呼吸機(jī)工作條件提供參考，同時(shí)為安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人提供了依據(jù)。,第十九頁(yè)，共五十二頁(yè)。,血氧飽和度測(cè)量方法,傳統(tǒng)的血氧飽和度測(cè)量方法是先進(jìn)行人體采血，再利用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行電化學(xué)分析，測(cè)出血氧分壓PO2計(jì)算出血氧飽和度。這種方法比較麻煩，且不能進(jìn)行連續(xù)的監(jiān)測(cè)。目前的測(cè)量方法是采用指套式光電傳感器，測(cè)量時(shí)，只需將傳感器套在人手指上，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長(zhǎng)660 nm的紅光和940 nm的近紅外光作為射入光源，測(cè)定通過(guò)組織床的光傳導(dǎo)強(qiáng)度，來(lái)計(jì)算血紅蛋白濃度及血氧飽和度，儀器即可顯示人體血氧飽和度，為臨床提供了一種連續(xù)無(wú)損傷血氧測(cè)量?jī)x器。具有非侵入性及連續(xù)測(cè)量的優(yōu)點(diǎn)，已成為重癥監(jiān)護(hù)的必備設(shè)備。但是，它受肢端血循環(huán)情況、外來(lái)光線、血紅蛋白量、膚色差異、肢端位置變化或脈搏不正常(zh232。ngch225。ng)等因素的影響。,第二十頁(yè)，共五十二頁(yè)。,混合(h249。nh233。)靜脈血氧飽和度（SVO2）,混合靜脈血氧飽和度（SVO2）是指從肺動(dòng)脈或右心房取血所測(cè)得的血氧飽和度，代表全身灌注血管床的混合靜脈血氧飽和度的平均值，反映全身的氧供應(yīng)和氧需求的平衡狀態(tài)。SvO2 不僅反映呼吸功能、氧合狀態(tài)，也反映了循環(huán)功能變化(bi224。nhu224。)和機(jī)體組織的氧消耗，是組織氧利用的一個(gè)綜合標(biāo)志，且具有一定的穩(wěn)定性，可早期預(yù)測(cè)心肺功能不全，通常能在血液動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)明顯變化(bi224。nhu224。)之前報(bào)警。目前該監(jiān)測(cè)方法在心臟外科患者中應(yīng)用較為普遍。,第二十一頁(yè)，共五十二頁(yè)。,（五）心排出量（CO）：其影響因素包括靜脈回流血量、心包壓高低、心率快慢、小動(dòng)脈舒縮狀態(tài)及心肌收縮力大小等。其中靜脈回流及心肌收縮力是最關(guān)鍵因素。心排出量的監(jiān)測(cè)方法有無(wú)創(chuàng)和微創(chuàng)兩類，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)包括食管多普勒超聲、胸腔電阻抗法、指示劑稀釋法、部分二氧化碳復(fù)吸技術(shù)、脈搏波形分析等。雖然無(wú)創(chuàng)心排出量監(jiān)測(cè)方法具有操作簡(jiǎn)單(jiǎndān)，方便快捷，無(wú)創(chuàng)傷