20xx年醫(yī)學(xué)專題—肺血栓栓塞癥(肺栓塞)-文庫吧
2024-11-14 18:28 本頁面
【正文】 和淺靜脈曲張等。 通常，呼吸困難、暈厥或紫紺預(yù)示患者有致命性危險(xiǎn)，需及早正確診斷及治療；而臨床上有典型肺梗死三聯(lián)癥者（即呼吸困難、胸痛及咯血）不足1/3。因此，要求全科醫(yī)師在熟悉PE臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，綜合分析檢查結(jié)果，排除可能的心肺等疾病(j237。b236。ng)，而考慮到該病的診斷，減少誤診與漏診。,第九頁，共三十五頁。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。),【血漿D二聚體含量測(cè)定】 血漿D－二聚體測(cè)定是近年發(fā)展起來的診斷靜脈血栓栓塞性疾病的最有希望的篩選方法。具有高度的敏感性和相對(duì)較高的陰性預(yù)測(cè)值。不過，臨床上很多情況如外傷、手術(shù)、心肌梗死、腫瘤、膿毒血癥、妊娠以及80歲以上人群甚至(sh232。nzh236。)心理應(yīng)激等均可導(dǎo)致D－二聚體水平的升高，使得D－二聚體測(cè)定診斷肺栓塞和深靜脈血栓形成的特異性較差。因此，血漿D－二聚體測(cè)定最好用于懷疑靜脈血栓栓塞癥， 同時(shí)無其他系統(tǒng)急性病變的患者。一般，D－二聚體小于500?g/L強(qiáng)烈預(yù)示無靜脈血栓栓塞（VTE）,第十頁，共三十五頁。,臨床上根據(jù)(gēnj249。)病史、體格檢查、心電圖、血?dú)夥治?、X線胸片等結(jié)果綜合分析，通常將懷疑VTE的患者分為低度可疑、中度可疑和高度可疑。 1. 對(duì)低度可疑的患者，應(yīng)首選D－二聚體測(cè)定，如測(cè)定值小于500?g/L，基本可以排除VTE的診斷，不再進(jìn)行進(jìn)一步檢查及抗凝治療。如測(cè)定值大于500?g/L，應(yīng)進(jìn)行其他無創(chuàng)檢查； 2. 臨床中度可疑患者，應(yīng)首選增強(qiáng)CT或核素肺通氣/灌注（以及雙下肢深靜脈）顯像和下肢血管超聲多普勒等無創(chuàng)檢查，如診斷證據(jù)不足，則測(cè)定血漿D－二聚體，測(cè)定值小于500?g/L，基本可以排除靜脈血栓栓塞癥的診斷，不再進(jìn)行進(jìn)一步檢查及抗凝治療。如測(cè)定值大于500?g/L，應(yīng)進(jìn)行肺動(dòng)脈或深靜脈造影檢查。 3. 臨床高度可疑患者直接進(jìn)行增強(qiáng)CT或核素肺通氣/灌注（以及雙下肢深靜脈）顯像和下肢血管超聲多普勒等無創(chuàng)檢查，無需測(cè)定血漿D－二聚體。如檢查結(jié)果不肯定，應(yīng)進(jìn)行肺動(dòng)脈或深靜脈造影檢查。,第十一頁，共三十五頁。,【血清酶學(xué)檢查】 肺栓塞時(shí)血清酶學(xué)改變?nèi)狈γ舾行院吞禺愋?。部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)增多、血沉增快，約15％的急性肺栓塞和85％的肺梗死(ɡěnɡ sǐ)患者可同時(shí)出現(xiàn)血清乳酸脫氫酶升高和膽紅素升高，但谷草轉(zhuǎn)氨酶、血磷酸肌酸激酶和羥丁酸脫氫酶正常。由于乳酸脫氫酶的升高也見于心力衰竭、休克、妊娠、腎臟及肝臟疾病、貧血、肺炎、腫瘤以及手術(shù)后等，缺乏特異性，因此，血清酶學(xué)檢查對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值不大。但對(duì)肺梗死(ɡěnɡ sǐ)與急性心肌梗死(ɡěnɡ sǐ)的鑒別有較大幫助。近年有文獻(xiàn)報(bào)道肌鈣蛋白T升高與肺栓塞預(yù)后有關(guān)。,第十二頁，共三十五頁。,【血?dú)鈾z查】 血?dú)夥治鍪窃\斷肺栓塞有價(jià)值的篩選指標(biāo)。特別是既往無心肺疾病而血?dú)夥治鲲@示低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒以及P（Aa）O2增大的患者應(yīng)高度懷疑肺栓塞，此時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床情況選擇行放射性核素肺通氣/灌注掃顯像或增強(qiáng)CT或肺動(dòng)脈造影(z224。oyǐng)檢查，以盡早確立或排除肺栓塞的診斷，進(jìn)行及時(shí)、有效治療。,第十三頁，共三十五頁。,通常肺血管(xu232。guǎn)床堵塞15%～20%即可出現(xiàn)低氧血癥（PaO2＜80mmHg），大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡動(dòng)脈血氧差（P(Aa)O2）增大。急性肺栓塞患者76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥，86%～95% P(Aa)O2增大。動(dòng)脈血氧分壓正常者不能除外肺栓塞。,第十四頁，共三十五頁。,輔助(fǔzh249。)檢查,【心電圖】 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道91%?97%的急性大塊肺栓塞患者心電圖有改變，特別是伴隨缺乏原因的勞力性呼吸困難而出現(xiàn)的右心室負(fù)荷過重的心電圖變化更具診斷意義(y236。y236。)。肺栓塞的心電圖無特異性改變，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失，,第十五頁，共三十五頁。,【胸部平片】 常見的征象有肺浸潤或肺梗死陰影，多呈楔形，凸向肺門，底邊(dǐ biān)朝向胸膜；患側(cè)膈肌抬高，也可出現(xiàn)縱隔和氣管向患側(cè)移位；可見胸腔積液，區(qū)域性肺
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