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事故案例分析(大全五篇)-文庫(kù)吧

2024-11-10 01:55 本頁(yè)面


【正文】 傷,1人摔傷。傷者緊急送醫(yī)院后,有2人經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡。為深刻吸取事故教訓(xùn),進(jìn)一步加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作,有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故發(fā)生,現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下:一、事故企業(yè)基本情況長(zhǎng)陽(yáng)清江化工有限責(zé)任公司的前身是長(zhǎng)陽(yáng)縣化肥廠,公司1978年建廠,1980年投產(chǎn)?,F(xiàn)有職工293人。、20萬(wàn)噸/年碳酸氫氨生產(chǎn)能力。2006年3月取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。二、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)2012年6月23日公司對(duì)2H型壓縮機(jī)進(jìn)行計(jì)劃?rùn)z修,處理五段油分出口至五出總管法蘭位置漏點(diǎn),下午15時(shí)左右2H型壓縮機(jī)停機(jī),各段壓力泄盡后,合成片區(qū)維修工(3人)按照檢修方案對(duì)漏點(diǎn)部位進(jìn)行拆檢,發(fā)現(xiàn)密封面無(wú)損傷、透鏡墊損壞,經(jīng)過(guò)片區(qū)設(shè)備主管確認(rèn)后決定對(duì)透鏡墊進(jìn)行更換,15時(shí)20分左右透鏡墊更換結(jié)束, MPa(與五出總管壓力持平),經(jīng)檢查確認(rèn)無(wú)漏點(diǎn)后維修工開始清理現(xiàn)場(chǎng),15時(shí)30分左右發(fā)生閃爆起火,致現(xiàn)場(chǎng)5人燒傷,1人摔傷。三、事故原因初步分析根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)散落的管件及變形情況初步分析:維修工用DN40PN32,∮681312的透鏡墊代替DN40PN22,∮57910的透鏡墊,由于PN32的透鏡墊要比PN22的透鏡墊厚2mm,因密封面不匹配,造成法蘭預(yù)緊過(guò)度,承受較大的殘余應(yīng)力,可能造成部分絲扣拔牙,使得2H型壓縮機(jī)開車后五段油分2法蘭處脫扣(完全拔牙),發(fā)生氫氮?dú)庑孤┎㈤W爆燃燒。該事故暴露出長(zhǎng)陽(yáng)清江化工有限責(zé)任公司存在本質(zhì)安全水平不高;檢維修制度執(zhí)行不嚴(yán)格,違規(guī)使用替代物;安全管理不到位等諸多問(wèn)題。四、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),切實(shí)加強(qiáng)?;钒踩a(chǎn)工作(一)進(jìn)一步加強(qiáng)隱患排查治理工作。各級(jí)安監(jiān)部門和危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位要認(rèn)真按照《省安監(jiān)局關(guān)于組織開展涉及爆炸性危化品企業(yè)專項(xiàng)安全檢查情況的通報(bào)》(鄂安監(jiān)發(fā)〔2012〕109號(hào))的要求,認(rèn)真開展隱患排查治理工作。危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位必須針對(duì)本企業(yè)易燃、易爆、有毒、有害危險(xiǎn)化學(xué)品的特性,對(duì)作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行全面排查,不留死角,發(fā)現(xiàn)安全隱患和問(wèn)題,及時(shí)整改。對(duì)可能導(dǎo)致發(fā)生較大以上事故的重大隱患,必須采取切實(shí)有效措施,明確整改責(zé)任人,落實(shí)整改期限和整改資金,及時(shí)整改到位。(二)狠抓檢維修環(huán)節(jié)安全管理。一要依據(jù)國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行設(shè)備選型,加強(qiáng)內(nèi)部設(shè)備出入庫(kù)管理,做到出庫(kù)設(shè)備型號(hào)與裝置所需更換設(shè)備型號(hào)一致,并層層簽字確認(rèn),保證設(shè)備的本質(zhì)安全,從源頭上消除事故隱患。二要認(rèn)真制定并落實(shí)操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程,切實(shí)搞好開停車、檢維修,以及各類設(shè)備和安全設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)工作,尤其是在設(shè)備檢維修和動(dòng)火、入罐、抽堵盲板等特殊作業(yè)過(guò)程中,必須嚴(yán)格審批制度,嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。三要加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程中的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)和嚴(yán)格檢維修工作完成后的驗(yàn)收檢查,盡量減少現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員數(shù)量,嚴(yán)防物料“跑、冒、竄、爆”。四要加強(qiáng)對(duì)檢維修發(fā)、承包管理,不得將危險(xiǎn)場(chǎng)所檢維修工程項(xiàng)目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位,杜絕層層轉(zhuǎn)包和以包代管。各級(jí)安全監(jiān)管部門對(duì)發(fā)現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象要及時(shí)制止、依法處理,絕不放任、姑息。(三)加強(qiáng)從業(yè)人員安全技能培訓(xùn)。企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)職工的安全教育和培訓(xùn),提高培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性,不斷加強(qiáng)對(duì)操作人員操作技能和應(yīng)急處置能力的訓(xùn)練。在進(jìn)行檢維修等特殊作業(yè)前,要進(jìn)行專門的安全教育,務(wù)必使作業(yè)人員了解作業(yè)場(chǎng)所可能存在的危害因素,掌握安全防護(hù)的對(duì)策措施。(四)加強(qiáng)夏季危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理工作。夏季歷來(lái)是危險(xiǎn)化學(xué)品事故多發(fā)時(shí)段,各地要針對(duì)夏季高溫、多雨的特點(diǎn),督促企業(yè)進(jìn)一步完善和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。要以防泄漏、防火災(zāi)爆炸為重點(diǎn),有針對(duì)性地強(qiáng)化夏季防雷、防汛、防倒塌、防泄漏、防爆炸工作。加大對(duì)重大危險(xiǎn)源的監(jiān)控,嚴(yán)格執(zhí)行企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)干部值班帶班制度,全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,確保生產(chǎn)安全。二〇一二年六月二十六日大慶石油化工總廠硫磺裝置酸性水罐爆炸事故案例2004年10月27日,大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司,在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬(wàn)噸/年酸性水汽提裝置V402 原料水罐施工作業(yè)時(shí),發(fā)生了重大爆炸事故,死亡7人,造成經(jīng)濟(jì)損失192萬(wàn)元。現(xiàn)將大慶石化“”事故匯報(bào)如下: 2004年10月20日,64萬(wàn)噸/年酸性水汽提裝置V403原料水罐發(fā)生撕裂事故,造成該裝置停產(chǎn)。為盡快修復(fù)破損設(shè)備,恢復(fù)生產(chǎn),大慶石化分公司煉油廠機(jī)動(dòng)處根據(jù)大慶石化《關(guān)聯(lián)交易合同》,將搶修作業(yè)委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計(jì)劃書后,安排下屬的四分公司承擔(dān)該次修復(fù)施工作業(yè)任務(wù)。修復(fù)過(guò)程中,為了加入盲板,需要將V406與V407兩個(gè)水封罐,以及原料水罐V402與V403的連接平臺(tái)吊下。10月27日上午8時(shí),四分公司施工員帶領(lǐng)16名施工人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。8時(shí)20分,施工員帶領(lǐng)兩名管工開始在V402罐頂安裝第17塊盲板。8 時(shí)25分,吊車起吊V406罐和V402罐連接管線,管工將盲板放入法蘭內(nèi),并準(zhǔn)備吹掃。8時(shí)45分,吹掃完畢后,管工將法蘭螺栓緊固。9時(shí)20 分左右,施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票,并將火票送給 V402罐頂氣焊工,同時(shí)硫磺回收車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到V402罐頂。9時(shí)40分左右,在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下。9時(shí)44分,管線切割約一半時(shí),V402罐發(fā)生爆炸著火。10時(shí)45分,火被徹底撲滅。爆炸導(dǎo)致2 人當(dāng)場(chǎng)死亡、5人失蹤。10月29日13時(shí)許,5名失蹤人員遺體全部找到。死亡的7人中,3人為大慶石化總廠臨時(shí)用工,4人為大慶石化分公司員工。事故的直接原因是,V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體,從與 V402罐相連接的DN200管線根部焊縫,或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏,遇到在V402罐上氣割DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣,引起爆炸。“”事故是一起典型的由于“三違”造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。通過(guò)對(duì)事故的調(diào)查和分析,大慶石化總廠主要存在以下四個(gè)方面的問(wèn)題:(1)違反火票辦理程序,執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。動(dòng)火人未在火票相應(yīng)欄目中簽字確認(rèn),而由施工員代簽。在動(dòng)火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動(dòng)火作業(yè)措施還沒有落實(shí)的情況下,就進(jìn)行動(dòng)火作業(yè),沒有履行相互監(jiān)督的責(zé)任,違反了《動(dòng)火作業(yè)管理制度》。(2)違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定,吊裝作業(yè)違章操作。吊車在施工現(xiàn)場(chǎng)起吊DN200管線時(shí),該管線一端與V406罐相連,另一端通過(guò)法蘭與V402罐相連,在這種情況下起吊,違反了《起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定》。(3)違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定,氣焊工無(wú)證上崗。在V402罐頂動(dòng)火切割DN200管線的氣焊工,沒有“金屬焊接切割作業(yè)操作證”,安全意識(shí)低下,自我保護(hù)意識(shí)差。(4)不重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害因素識(shí)別不夠。施工人員對(duì) V402酸性水罐存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害認(rèn)識(shí)不足,沒有采取有效的防控措施。第一,事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們,必須從思想深處牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想,真正把安全放在首要位置。違章指揮就是害人,違章作業(yè)就是害人害己,無(wú)論是誰(shuí),都必須深刻認(rèn)識(shí)安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內(nèi)涵,切實(shí)增強(qiáng)安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),以保證人的生命安全和身體健康為根本,真正把安全工作當(dāng)作頭等大事,做到以人為本,在任何時(shí)候、任何情況下,都繃緊安全生產(chǎn)這根弦,絕不能放松,絕不能麻痹。第二,事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們,必須以嚴(yán)格管理貫穿全過(guò)程、落實(shí)到全方位,保證安全監(jiān)督管理執(zhí)行有效。事故雖然發(fā)生在基層,但是根源在領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任在領(lǐng)導(dǎo)。作為領(lǐng)導(dǎo)干部,在安全工作上只能加強(qiáng),不能疏忽。只有補(bǔ)位,沒有越位。寧聽嚴(yán)格管理招來(lái)的罵聲,不聽事故發(fā)生帶來(lái)的哭聲,一定要認(rèn)真落實(shí)陳總“安全思想要嚴(yán)肅、安全管理要嚴(yán)格、安全制度要嚴(yán)謹(jǐn)、安全組織要嚴(yán)密、安全紀(jì)律要嚴(yán)明”的 “五嚴(yán)”要求,真正把安全工作做嚴(yán)、做實(shí)、做細(xì)、做好。第三,事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們,必須在細(xì)節(jié)上夯實(shí)“三基”工作,為本質(zhì)安全打牢堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。細(xì)節(jié)決定成敗,安全工作更是如此,安全生產(chǎn)工作的出發(fā)點(diǎn)在基層,落腳點(diǎn)在現(xiàn)場(chǎng),必須從細(xì)微之處入手,把“強(qiáng)三基、反三違”落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)中。必須強(qiáng)化基本素質(zhì)培訓(xùn),解決不知不會(huì)、無(wú)知無(wú)畏的問(wèn)題。必須在基層的細(xì)節(jié)和小事上嚴(yán)格監(jiān)督管理,解決心存僥幸、習(xí)慣違章的問(wèn)題。必須嚴(yán)格規(guī)范工藝技術(shù)規(guī)程和操作規(guī)程,解決粗心大意、操作失誤的問(wèn)題。第四,事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們,必須把具體安全措施落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié),實(shí)現(xiàn)安全工作的全過(guò)程受控。2011年5月10日,廣州石化貯運(yùn)部發(fā)生一起閃爆事故,造成現(xiàn)場(chǎng)7人受傷,其中1人死亡,3人重傷,3人輕傷。事故經(jīng)過(guò)概況:2011年5月10日13時(shí)10分左右,廣州石化貯運(yùn)部2罐區(qū)操作人員發(fā)現(xiàn)G203罐(5000立方米,內(nèi)浮頂罐)防火堤內(nèi)可燃?xì)怏w報(bào)警器報(bào)警,有可燃?xì)怏w從油罐頂部氣窗、通風(fēng)管等處溢出。13時(shí)15分左右,現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生閃爆,G203罐頂部氣窗、通風(fēng)管處起火。13時(shí)25分將火撲滅。閃爆造成在2罐區(qū)防火堤外下風(fēng)向路邊休息、等待施工的深圳建安公司4名員工,以及路過(guò)的華穗工程公司(改制單位)3名員工不同程度燒傷。其中深圳建安公司1名員工經(jīng)搶救無(wú)效于5月11日死亡,2人重傷,1人輕傷。華穗工程公司1人重傷,2人輕傷。事故原因分析:這是一起典型的違章指揮、違章操作造成的責(zé)任事故。事故直接原因:進(jìn)入G203罐的粗汽油中含有大量液態(tài)烴組分。由于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),粗汽油中含有的液態(tài)烴等輕組分從罐頂通氣管、透氣窗溢出并擴(kuò)散,遇位于下風(fēng)向防火堤外施工板房?jī)?nèi)的非防爆電器而引發(fā)閃燃。事故間接原因:一是倉(cāng)促開車,開車方案、應(yīng)急預(yù)案不完善。1催化裂化按計(jì)劃?rùn)z修2個(gè)月,進(jìn)行多產(chǎn)丙烯的MIPCGP改造。檢修過(guò)程中因主要設(shè)備不能如期到貨、臨時(shí)設(shè)計(jì)修改多等原因造成開工推遲。反應(yīng)系統(tǒng)噴油后,由于吸收穩(wěn)定系統(tǒng)運(yùn)行不正常,液態(tài)烴組分無(wú)法分出,導(dǎo)致含有大量液態(tài)烴組分的粗汽油進(jìn)入常壓儲(chǔ)罐。裝置改造后粗汽油至吸收塔管線與不合格汽油外送管線之間缺少隔斷閥,存在吸收塔內(nèi)氣體倒串至污油罐的隱患。企業(yè)對(duì)設(shè)計(jì)存在的缺陷沒有采取相應(yīng)措施,流程檢查不到位,5月9日當(dāng)粗汽油調(diào)節(jié)閥失靈、改副線閥控制時(shí),吸收塔氣體倒串至污油罐G304,造成罐頂部多處撕裂、底部翹起。二是沒有認(rèn)真吸取教訓(xùn)。污油罐G304損壞后,相關(guān)部門、單位沒有引起足夠重視,沒有深入查找事故原因并采取相應(yīng)防范措施,進(jìn)而發(fā)生了更大事故。三是現(xiàn)場(chǎng)管理存在漏洞。在裝置已經(jīng)開車、儲(chǔ)罐正在進(jìn)油,特別是粗汽油中含有大量液態(tài)烴等輕組分情況下,沒有及時(shí)停止現(xiàn)場(chǎng)施工,沒有采取區(qū)域警戒、隔離等防護(hù)措施,仍然安排在臨近罐一起壓縮機(jī)活門漏氣引發(fā)的火災(zāi)事故2006年11月2日,陜西某氮肥廠因壓縮機(jī)漏氣引發(fā)了一場(chǎng)大火。直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)4萬(wàn)多元,但無(wú)人員傷亡。一、事故經(jīng)過(guò)2006年11月2日0時(shí)30分,陜西某氮肥廠合成車間2H型壓縮機(jī)操作工李某發(fā)現(xiàn)一活門需要更換,于是,他就和另一名操作工張某一起更換了活門,而這時(shí),正是夜班吃飯時(shí)間,李某沒有向班長(zhǎng)匯報(bào)也沒有檢查活門是否漏,就開起了壓縮機(jī),然后去吃飯。1時(shí)左右,壓縮機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,壓力達(dá)到一定值時(shí),活門螺絲未壓緊漏氣,在向外噴射過(guò)程中由于摩擦而燃燒。由于火勢(shì)較大,操作工無(wú)法靠近滅火,隨即向當(dāng)班調(diào)度、廠領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),并撥打“119”報(bào)警。由于火勢(shì)較大,旁邊循環(huán)機(jī)的皮帶輪也被燒著了,燃燒的橡膠泥流進(jìn)了旁邊的電纜溝,引燃了溝里的電纜和周圍的小配電室。經(jīng)過(guò)消防官兵和全廠職工的密切配合、奮力搶救,4 時(shí)50分,最終徹底撲滅大火。二、原因分析責(zé)任心不強(qiáng) 作為該壓縮機(jī)的操作工李某,在平時(shí)工作中責(zé)任心不強(qiáng),工作拖拖拉拉,不求上進(jìn)。當(dāng)班0時(shí)30分時(shí),該壓縮機(jī)一活門需要更換,加之馬上就到交班時(shí)間,他和另一操作工張某匆匆更換了活門后就開起了該壓縮機(jī)。李某更換活門后既沒有報(bào)告班長(zhǎng),也沒有檢查或們是否漏氣,這是引發(fā)事故的主要原因。電纜溝蓋板不嚴(yán),溝內(nèi)又油污 電纜溝蓋板結(jié)合縫隙太大,以至燃燒的橡膠泥流進(jìn)了電纜溝,加之溝內(nèi)有大量的油污,引燃了電纜和小配電室。安全意識(shí)淡薄 職工的安全意識(shí)淡薄是引發(fā)事故的又一重要原因。在這次事故之前,廠安檢人員在進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí),曾多次提出地溝、電纜溝蓋板間隙過(guò)大易傷人,落進(jìn)火種和其他雜物,容易引起火災(zāi),但沒有引起合成車間領(lǐng)導(dǎo)和職工的重視。三、事故教訓(xùn)這次事故,因?yàn)橐粋€(gè)小小活門漏氣而引發(fā)的火災(zāi),就造成直接經(jīng)濟(jì)損失4萬(wàn)多元。由此而聯(lián)想到一些企業(yè)在安全管理工作中,對(duì)大的隱患予以重視,及時(shí)進(jìn)行整改,而對(duì)一些小的隱患往往不重視,甚至?xí)e(cuò)誤地認(rèn)為是小題大做,故意找事。殊不知,看是小事,其后面往往潛在著大的危險(xiǎn)。這次事故,如果操作工李某在更換活門過(guò)程中能認(rèn)真遵守安全操作規(guī)程,活門不漏起就不會(huì)引發(fā)火災(zāi)事故;如果合成車間認(rèn)識(shí)到電纜溝蓋板間隙過(guò)大可能會(huì)引起的后果,及時(shí)整改 也不會(huì)發(fā)生火災(zāi)事故。安全工作無(wú)小事,抓安全必須從小事做起。只有提高全體員工的安全意識(shí),防微杜漸,才能把安全工作做好。重整高壓分離罐出口線堵塞事故事故經(jīng)過(guò)93年2月23日起的20余天時(shí)間內(nèi),撫油二廠重整車間先后出現(xiàn)10次重整高分罐出口線堵塞的問(wèn)題。當(dāng)時(shí),高分罐液面逐漸上升,液面控制閥和副線閥先后全部打開后,油面仍溢過(guò)隔板到減油線側(cè)。為維持生產(chǎn),不使壓縮機(jī)帶油,只能打開減油閥,使重整生成油從減油線進(jìn)入脫戊烷塔,同時(shí)裝置緊急降溫降量。此期間要求操作員既要防止減油線側(cè)油面過(guò)高而造成壓縮機(jī)帶油,又要防止油面過(guò)低而使氫氣竄入脫戊烷塔,操作很困難。事故分析與處理把堵塞管線從生產(chǎn)中切除后,用高壓水泵在高壓分離罐底部打入熱水,溶解結(jié)晶體,同時(shí)密切注意氣中水含量。當(dāng)氣中水上升時(shí),停止注水,放出冷凝水溶液,見油后停止,改走正常流程。但處理后不久,又出現(xiàn)堵的現(xiàn)象,直到將該段管線切除,拆開徹底處理后,才再未發(fā)生類似問(wèn)題。管線拆開后,結(jié)晶物幾乎堵滿管線入口,目測(cè)結(jié)晶物為白綠色,
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