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事故案例分析大全五篇-在線瀏覽

2024-11-10 01:55本頁面
  

【正文】 情況長陽清江化工有限責(zé)任公司的前身是長陽縣化肥廠,公司1978年建廠,1980年投產(chǎn)。、20萬噸/年碳酸氫氨生產(chǎn)能力。二、事故簡要經(jīng)過2012年6月23日公司對2H型壓縮機(jī)進(jìn)行計劃檢修,處理五段油分出口至五出總管法蘭位置漏點,下午15時左右2H型壓縮機(jī)停機(jī),各段壓力泄盡后,合成片區(qū)維修工(3人)按照檢修方案對漏點部位進(jìn)行拆檢,發(fā)現(xiàn)密封面無損傷、透鏡墊損壞,經(jīng)過片區(qū)設(shè)備主管確認(rèn)后決定對透鏡墊進(jìn)行更換,15時20分左右透鏡墊更換結(jié)束, MPa(與五出總管壓力持平),經(jīng)檢查確認(rèn)無漏點后維修工開始清理現(xiàn)場,15時30分左右發(fā)生閃爆起火,致現(xiàn)場5人燒傷,1人摔傷。該事故暴露出長陽清江化工有限責(zé)任公司存在本質(zhì)安全水平不高;檢維修制度執(zhí)行不嚴(yán)格,違規(guī)使用替代物;安全管理不到位等諸多問題。各級安監(jiān)部門和危險化學(xué)品從業(yè)單位要認(rèn)真按照《省安監(jiān)局關(guān)于組織開展涉及爆炸性?;菲髽I(yè)專項安全檢查情況的通報》(鄂安監(jiān)發(fā)〔2012〕109號)的要求,認(rèn)真開展隱患排查治理工作。對可能導(dǎo)致發(fā)生較大以上事故的重大隱患,必須采取切實有效措施,明確整改責(zé)任人,落實整改期限和整改資金,及時整改到位。一要依據(jù)國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行設(shè)備選型,加強(qiáng)內(nèi)部設(shè)備出入庫管理,做到出庫設(shè)備型號與裝置所需更換設(shè)備型號一致,并層層簽字確認(rèn),保證設(shè)備的本質(zhì)安全,從源頭上消除事故隱患。三要加強(qiáng)作業(yè)過程中的現(xiàn)場監(jiān)護(hù)和嚴(yán)格檢維修工作完成后的驗收檢查,盡量減少現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量,嚴(yán)防物料“跑、冒、竄、爆”。各級安全監(jiān)管部門對發(fā)現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象要及時制止、依法處理,絕不放任、姑息。企業(yè)要切實加強(qiáng)職工的安全教育和培訓(xùn),提高培訓(xùn)的針對性和實效性,不斷加強(qiáng)對操作人員操作技能和應(yīng)急處置能力的訓(xùn)練。(四)加強(qiáng)夏季危險化學(xué)品安全管理工作。要以防泄漏、防火災(zāi)爆炸為重點,有針對性地強(qiáng)化夏季防雷、防汛、防倒塌、防泄漏、防爆炸工作。二〇一二年六月二十六日大慶石油化工總廠硫磺裝置酸性水罐爆炸事故案例2004年10月27日,大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司,在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬噸/年酸性水汽提裝置V402 原料水罐施工作業(yè)時,發(fā)生了重大爆炸事故,死亡7人,造成經(jīng)濟(jì)損失192萬元。為盡快修復(fù)破損設(shè)備,恢復(fù)生產(chǎn),大慶石化分公司煉油廠機(jī)動處根據(jù)大慶石化《關(guān)聯(lián)交易合同》,將搶修作業(yè)委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝公司。修復(fù)過程中,為了加入盲板,需要將V406與V407兩個水封罐,以及原料水罐V402與V403的連接平臺吊下。8時20分,施工員帶領(lǐng)兩名管工開始在V402罐頂安裝第17塊盲板。8時45分,吹掃完畢后,管工將法蘭螺栓緊固。9時40分左右,在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下。10時45分,火被徹底撲滅。10月29日13時許,5名失蹤人員遺體全部找到。事故的直接原因是,V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體,從與 V402罐相連接的DN200管線根部焊縫,或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏,遇到在V402罐上氣割DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣,引起爆炸。通過對事故的調(diào)查和分析,大慶石化總廠主要存在以下四個方面的問題:(1)違反火票辦理程序,執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。在動火點未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動火作業(yè)措施還沒有落實的情況下,就進(jìn)行動火作業(yè),沒有履行相互監(jiān)督的責(zé)任,違反了《動火作業(yè)管理制度》。吊車在施工現(xiàn)場起吊DN200管線時,該管線一端與V406罐相連,另一端通過法蘭與V402罐相連,在這種情況下起吊,違反了《起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定》。在V402罐頂動火切割DN200管線的氣焊工,沒有“金屬焊接切割作業(yè)操作證”,安全意識低下,自我保護(hù)意識差。施工人員對 V402酸性水罐存在的風(fēng)險不清楚,對現(xiàn)場危害認(rèn)識不足,沒有采取有效的防控措施。違章指揮就是害人,違章作業(yè)就是害人害己,無論是誰,都必須深刻認(rèn)識安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內(nèi)涵,切實增強(qiáng)安全意識和自我保護(hù)意識,以保證人的生命安全和身體健康為根本,真正把安全工作當(dāng)作頭等大事,做到以人為本,在任何時候、任何情況下,都繃緊安全生產(chǎn)這根弦,絕不能放松,絕不能麻痹。事故雖然發(fā)生在基層,但是根源在領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任在領(lǐng)導(dǎo)。只有補(bǔ)位,沒有越位。第三,事故教訓(xùn)時刻警示我們,必須在細(xì)節(jié)上夯實“三基”工作,為本質(zhì)安全打牢堅實的基礎(chǔ)。必須強(qiáng)化基本素質(zhì)培訓(xùn),解決不知不會、無知無畏的問題。必須嚴(yán)格規(guī)范工藝技術(shù)規(guī)程和操作規(guī)程,解決粗心大意、操作失誤的問題。2011年5月10日,廣州石化貯運(yùn)部發(fā)生一起閃爆事故,造成現(xiàn)場7人受傷,其中1人死亡,3人重傷,3人輕傷。13時15分左右,現(xiàn)場發(fā)生閃爆,G203罐頂部氣窗、通風(fēng)管處起火。閃爆造成在2罐區(qū)防火堤外下風(fēng)向路邊休息、等待施工的深圳建安公司4名員工,以及路過的華穗工程公司(改制單位)3名員工不同程度燒傷。華穗工程公司1人重傷,2人輕傷。事故直接原因:進(jìn)入G203罐的粗汽油中含有大量液態(tài)烴組分。事故間接原因:一是倉促開車,開車方案、應(yīng)急預(yù)案不完善。檢修過程中因主要設(shè)備不能如期到貨、臨時設(shè)計修改多等原因造成開工推遲。裝置改造后粗汽油至吸收塔管線與不合格汽油外送管線之間缺少隔斷閥,存在吸收塔內(nèi)氣體倒串至污油罐的隱患。二是沒有認(rèn)真吸取教訓(xùn)。三是現(xiàn)場管理存在漏洞。直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)4萬多元,但無人員傷亡。1時左右,壓縮機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,壓力達(dá)到一定值時,活門螺絲未壓緊漏氣,在向外噴射過程中由于摩擦而燃燒。由于火勢較大,旁邊循環(huán)機(jī)的皮帶輪也被燒著了,燃燒的橡膠泥流進(jìn)了旁邊的電纜溝,引燃了溝里的電纜和周圍的小配電室。二、原因分析責(zé)任心不強(qiáng) 作為該壓縮機(jī)的操作工李某,在平時工作中責(zé)任心不強(qiáng),工作拖拖拉拉,不求上進(jìn)。李某更換活門后既沒有報告班長,也沒有檢查或們是否漏氣,這是引發(fā)事故的主要原因。安全意識淡薄 職工的安全意識淡薄是引發(fā)事故的又一重要原因。三、事故教訓(xùn)這次事故,因為一個小小活門漏氣而引發(fā)的火災(zāi),就造成直接經(jīng)濟(jì)損失4萬多元。殊不知,看是小事,其后面往往潛在著大的危險。安全工作無小事,抓安全必須從小事做起。重整高壓分離罐出口線堵塞事故事故經(jīng)過93年2月23日起的20余天時間內(nèi),撫油二廠重整車間先后出現(xiàn)10次重整高分罐出口線堵塞的問題。為維持生產(chǎn),不使壓縮機(jī)帶油,只能打開減油閥,使重整生成油從減油線進(jìn)入脫戊烷塔,同時裝置緊急降溫降量。事故分析與處理把堵塞管線從生產(chǎn)中切除后,用高壓水泵在高壓分離罐底部打入熱水,溶解結(jié)晶體,同時密切注意氣中水含量。但處理后不久,又出現(xiàn)堵的現(xiàn)象,直到將該段管線切除,拆開徹底處理后,才再未發(fā)生類似問題。該結(jié)晶物用蒸汽吹易揮發(fā),隔絕空氣則基本保 持原狀態(tài)。開工初期系統(tǒng)水和注氯量都高于正常生產(chǎn)時數(shù)十倍正能說明這個問題。楚星公司2009年5月20日合成氨系統(tǒng)檢修過程中化機(jī)部員工輕微中毒事故一、事故經(jīng)過:2009年5月20日12:30左右,大江合成氨系統(tǒng)因停電計劃檢修,造氣系統(tǒng)檢修結(jié)束,具備開車條件,而后工段檢修未結(jié)束,生產(chǎn)部宋愛華通知大江能源事業(yè)部部長吳松,準(zhǔn)備制惰對煤氣總管進(jìn)行置換,要求其通知相關(guān)人員對大江氣柜近路水封及進(jìn)出口水封進(jìn)行檢查,作好相關(guān)準(zhǔn)備工作,吳松便安排生產(chǎn)副部長易平落實相關(guān)措施,并通知大江合成氨事業(yè)部部長曹欣、副部長王金華,王金華接到通知后,安排脫硫工段當(dāng)班班長段天發(fā)對水封進(jìn)行檢查,段天發(fā)與操作人員郭偉對水封進(jìn)行了檢查,之后段天發(fā)因要負(fù)責(zé)脫硫塔裝填料,便交待郭偉要檢查一次一小時。15:00左右,正在脫硫冷卻塔附近支援檢修作業(yè)的河南化機(jī)部6名員工出現(xiàn)身體不適現(xiàn)象,其中下方3人輕微中毒(送醫(yī)院后已無礙),上方的3名作業(yè)人員轉(zhuǎn)移至空氣清新處后無礙。二、原因分析:(一)物的不安全狀態(tài):煤氣總管管徑1200mm,放空管219mm,氣柜進(jìn)口放空管徑遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于總管管徑,造成總管壓力不斷升高,并最終與風(fēng)機(jī)出口風(fēng)壓相當(dāng)(22kPa),惰性氣體沖破水封,進(jìn)入正在檢修的脫硫系統(tǒng)。(三)管理因素:本次檢修開車組織機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理,現(xiàn)場開車指揮分工不夠明確,出現(xiàn)多頭指揮現(xiàn)象,導(dǎo)致開車協(xié)調(diào)上出現(xiàn)問題;檢修前方案討論不周全,直接延用原來檢修及開車方案,未結(jié)合本次檢修實際情況制定開車置換方案,未考慮到邊檢修邊置換可能存在的不安全因素。(二)防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施 :今后煤氣總管置換時各個水封處要有專人監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)異常及時報告。吉林石化“”爆炸事故案例分析一、事故經(jīng)過2005年11月13日,吉林石化公司雙苯廠苯胺二車間化工二班班長徐某替休假的硝基苯精餾崗位內(nèi)操頂崗操作。10時10分,徐某進(jìn)行排殘液操作,在進(jìn)行該項操作前,錯誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料,但沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥,導(dǎo)致硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度升高,在15分鐘時間內(nèi)溫度超過150℃量程上限,超溫過程一直持續(xù)到11時35分。13時21分,徐某在T101進(jìn)料時,再一次錯誤操作,沒有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作,而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥,7分鐘后,進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。本次事故造成8人死亡,1人重傷,59人輕傷。在受傷人員中有23名雙苯廠員工,其它為企業(yè)外人員。善后處理費用(含賠償費用)。使進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。這是事故的直接原因。重組分的排液操作,屬正常間斷操作,不應(yīng)切斷進(jìn)料,但從上午10點10分開始切斷進(jìn)料,排液操作,直到下午1點34分37秒的爆炸,整個過程只有一名班長在操作,安全生產(chǎn)指揮處于嚴(yán)重失控狀態(tài)。3)徐某是一名五星級操作員,在常規(guī)的化工工藝操作過程中,多次出現(xiàn)錯誤操作,暴露出崗位操作人員技術(shù)水平低、業(yè)務(wù)能力差,反映出在員工素質(zhì)的培訓(xùn)方面不扎實,員工在應(yīng)知應(yīng)會方面還不能適應(yīng)安全生產(chǎn)的基本要求。在車間工藝規(guī)程和崗位操作法中,對于該崗位在排液操作中應(yīng)注意的問題,以及崗位存在的安全風(fēng)險、削減措施沒有明確,對超溫可能帶來的嚴(yán)重后果,也沒有在規(guī)程中提示,應(yīng)加以注意。5)工廠、車間在生產(chǎn)組織上存在漏洞,在整個排液操作中,只有班長一人里外操作,缺少相互配合。三、事故責(zé)任者目前國務(wù)院調(diào)查組調(diào)查工作還在進(jìn)行當(dāng)中,有關(guān)責(zé)任人的認(rèn)定和處理有待國務(wù)院調(diào)查組的確認(rèn)。要加強(qiáng)員工的職業(yè)技能培訓(xùn),通過有針對性的培訓(xùn),全面提高員工的應(yīng)知應(yīng)會以及分析問題和解決問題的能力。使員工能夠勝任本崗位的各項工作,并能獨立正確的處理裝置生產(chǎn)中遇到的各類問題。此次事故從技術(shù)層面來說,在國內(nèi)同類裝置是罕見的,因此應(yīng)組織專家對公司所有裝置進(jìn)行專項評價和分析,重點對危險性較大的煉化裝置進(jìn)行危險分析,分析裝置存在的危險性,制定可操作的風(fēng)險消減措施,明確任務(wù)、落實責(zé)任,為組織安全穩(wěn)定生產(chǎn)提供科學(xué)的依據(jù)。推廣使用先進(jìn)、成熟的生產(chǎn)新技術(shù)、新工藝,在消化吸收的基礎(chǔ)上加以運(yùn)用,要不斷改進(jìn)完善安全監(jiān)測報警系統(tǒng)和自保連鎖系統(tǒng),提高裝置的安全可靠性,杜絕因誤操作引起的事故。要針對這起事故,進(jìn)一步修改補(bǔ)充完善工藝規(guī)程和崗位操作法,明確裝置的技術(shù)特點和操作特點,清楚裝置的安全風(fēng)險特性和風(fēng)險的削減措施,準(zhǔn)確規(guī)定在各種情況下的操作要求,全面正確地指導(dǎo)員工的操作。要在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行選題立項,開展與該事故有關(guān)的反應(yīng)機(jī)理、事故形成規(guī)律及防范技術(shù)的研究工作。6)做好隱患的排查,解決制約安全穩(wěn)定生產(chǎn)的難題。7)加大安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度,健全完善“四全”機(jī)制。真正做到全員、全過程、全天候、全方位抓好安全工作。由于氫化反應(yīng)后物料中含有較高比例的固態(tài)物質(zhì),主要是未反應(yīng)的鋁和氧化鋁。2005年6月24日,烷基鋁廠由副廠長顧守發(fā)和工藝工程師胡春生制定了E451清洗方案。28日早7時30分,顧守發(fā)副廠長告訴班長王小峰把E451排凈管接好。9時10分左右,在現(xiàn)場指揮的顧守發(fā)副廠長告訴王小峰氮氣溜著,把水閥打1/4開度,向E451換熱器內(nèi)注水。注水約3分鐘左右,E451換熱器突然發(fā)生爆炸、著火。廠領(lǐng)導(dǎo)及職工聽到爆炸聲后立即趕到現(xiàn)場搶救傷員,120急救車將顧守發(fā)送到遼化醫(yī)院搶救,因傷勢過重,顧守發(fā)搶救無效,于當(dāng)日9時30分死亡。二、事故原因E451蛇形盤管內(nèi)物質(zhì)為鋁粉、氫氣、二乙基氫化鋁。二乙基氫化鋁的主要特性:是無色不易揮發(fā)的油狀液體,沸點為194℃,加熱至120℃就會分解;遇空氣即自燃并放熱冒煙;易溶于己烷、汽油等溶液之中,濃度低于15%時就不會自燃,比較安全。直接原因:遼陽石化分公司烷基鋁廠在清洗E451換熱器時未按該廠《工藝操作規(guī)程》中所規(guī)定,第一步用“白油”清洗烷基鋁,第二步再使用氮氣吹掃E451換熱器。爆炸破壞管壁,使易燃的導(dǎo)熱油(閃點110℃)流出,由爆炸時放出的熱量點燃而發(fā)生燃燒。致使《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》中的錯誤沒有得到糾正。烷基鋁廠領(lǐng)導(dǎo)對“安全第一,預(yù)防為主”的方針沒能認(rèn)真貫徹落實,存在重效益輕安全的錯誤思想。三、責(zé)任者處理遼化烷基鋁廠副廠長、總工程師顧守發(fā),安全生產(chǎn)意識淡薄,未按遼陽石化分公司烷基鋁廠《工藝操作規(guī)程》制定《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》,清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氫化鋁這一關(guān)鍵步驟,并按著錯誤的方案指揮清洗作業(yè),是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接責(zé)任者,因其在事故中已死亡,不予追究責(zé)任。遼化烷基鋁廠生產(chǎn)部長鄭維良,安全生產(chǎn)意識淡薄,不認(rèn)真審查《二乙基氫化鋁E451換熱器清洗方案》,未能發(fā)現(xiàn)、糾正清洗方案中存在的嚴(yán)重錯誤,按著錯誤的方案指揮清洗作業(yè),對該起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規(guī)定,給予行政記過處分。遼化烷基鋁廠廠長尤恩喜,對“安全第一,預(yù)防為主”的方針沒能認(rèn)真貫徹落實,存在重效益輕安全的錯誤思想,安全管理制度不完善,對這起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十一條規(guī)定,給
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