【正文】 開展處方點(diǎn)評的根本目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。積極開展處方點(diǎn)評有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的責(zé)任感；有利于提升藥物治療水平；有利于處方、醫(yī)囑和調(diào)劑工作的進(jìn)一步規(guī)范，防范發(fā)生與用藥有關(guān)的錯誤；有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；有利于提高患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的信任度，改善醫(yī)患關(guān)系和構(gòu)建和諧社會。二、組織管理（一）在醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下成立處方點(diǎn)評專家組，為處方點(diǎn)評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。組成如下： 組長： 常務(wù)副組長：副組長： 成員：職責(zé)：定本院處方點(diǎn)評制度管理辦法，完善各項(xiàng)相關(guān)管理制度。提出本院處方點(diǎn)評的目標(biāo)和要求，建立并落實(shí)對超常處方的獎懲制度，定期公布全院及臨床科室的處方點(diǎn)評結(jié)果。定期開展處方點(diǎn)評情況檢查與評價工作，通過對各科室處方點(diǎn)評結(jié)果的分析，制定臨床規(guī)范性用藥方案，及時針對存在的問題提出改進(jìn)措施。指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展處方點(diǎn)評制度和合理用藥知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。解決處方點(diǎn)評遇到的技術(shù)問題。定期組織專家對有爭議的處方點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行審定。（二）藥劑科成立處方點(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作。組成如下： 組長： 副組長： 成員： 職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)施處方點(diǎn)評工作，對醫(yī)師處方進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，每日發(fā)現(xiàn)不合格處方及時進(jìn)行登記，填寫《處方評價表》，對醫(yī)院處方整體情況進(jìn)行分析預(yù)警。定期組織醫(yī)務(wù)人員開展處方點(diǎn)評制度和合理用藥知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。針對處方點(diǎn)評的情況，對臨床合理用藥進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。及時解決臨床科室在合理用藥方面遇到的技術(shù)問題。二、處方點(diǎn)評的實(shí)施（一）每月抽取門急診處方100張（不應(yīng)少于總處方量的1‰），填寫《處方點(diǎn)評表》并進(jìn)行點(diǎn)評。抽樣方法為隨機(jī)抽取。（二）每月抽取病區(qū)出院病歷30份，病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，對其用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合點(diǎn)評。抽樣原則：隨機(jī)抽取、兼顧平衡。點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容：特定的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等）；特定疾病的藥物（如腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）。（三）專項(xiàng)處方點(diǎn)評抗菌藥物：對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，抽查各臨床科室以及Ⅰ類切口手術(shù)和介入手術(shù)治療病例。對連續(xù)三個月單品規(guī)總排名前三位的藥物進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，抽查其使用量排名前10位醫(yī)師各5份病例，評估其用藥合理性。（四）處方點(diǎn)評工作堅持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，要有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并將點(diǎn)評結(jié)果通報臨床科室和當(dāng)事人。三、處方點(diǎn)評的結(jié)果（一）處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。（二）不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。有下列情況之一的，判定為不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的（注：我院門診處方用量特殊情況下最大為30日量，若不便于拆零藥品的最小包裝量超過30日，可以按最小包裝量開具）；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。有下列情況之一的，判定為用藥不適宜處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯(lián)合用藥不適宜的；（7）重復(fù)給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。有下列情況之一的，判定為超常處方：（1）無適應(yīng)證用藥；（2）無正當(dāng)理由開具高價藥的；（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。住院病歷用藥質(zhì)控內(nèi)容：（1）藥物選擇不正確（2）超過藥典和說明書適應(yīng)癥范圍或用法用量（3）無指征聯(lián)合用藥（4）指征改善后應(yīng)該停藥而未及時停用藥物（5）圍手術(shù)期預(yù)防性用藥時間過長（6）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未及時停藥、未記錄（7）病程記錄中未記錄或未說明理由的使用、更換或停止藥物（8）抗菌藥物應(yīng)用不合理（9）血清制品不合理（10）不具備使用限制使用或特殊使用抗菌藥物資格醫(yī)師開具限制使用或特殊使用抗菌藥物處方（緊急情況除外）四、點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)（一）處方點(diǎn)評小組每月向處方點(diǎn)評專家組提供點(diǎn)評結(jié)果，處方點(diǎn)評專家組對處方點(diǎn)評小組提交的點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行審核，每月公布一次處方點(diǎn)評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進(jìn)行匯總和綜合分析評估，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向醫(yī)院藥事委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。（二）醫(yī)院藥事會根據(jù)上述質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)。（三）每月對所涉及的醫(yī)師及其科室點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行全院通報公示，不合理者通報批評并處罰。對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師及前5位科室進(jìn)行全院通報批評并處